Pas Foto

Kode Grafer Warna

4x6

Tanda Tangan / Cap Jempol Pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN
Kecamatan : Kelurahan :

Formulir Isian Data Kartu Tanda Penduduk (KTP)

( Harap ditulis dengan HURUF CETAK, beri tanda X pada isian yang dipilih )

Nomor / NIK : 1 WN 2 WN
I A
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita Golongan Darah
Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
Tempat Lahir :
Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
Pekerjaan :
Alamat :
R R
T W
Mengetahui
Camat Lurah Ketua RT/RW Pemohon

………………………… …………………………. ........................... ………………………….

Pas Foto
Kode Grafer Warna
4x6

Tanda Tangan / Cap Jempol Pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN
Kecamatan : Kelurahan :

Formulir Isian Data Kartu Tanda Penduduk (KTP)

( Harap ditulis dengan HURUF CETAK, beri tanda X pada isian yang dipilih )

Nomor / NIK : 1 WN 2 WN
I A
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita Golongan Darah
Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
Tempat Lahir :
Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya
Pekerjaan :
Alamat :
R R
T W
Mengetahui
Camat Lurah Ketua ,RT. / RW. Pemohon
 ………………………… …………………………. ........................... ………………………….

Jenis Pekerjaan :

1. Belum/Tidak 23. Pembantu 45. Ustadz/Mubali 67. Peng

Bekerja Rumah Tangga gh acara
2. Mengurus Rumah 24. Tukang 46. Juru Masak 68. Nota
Tangga Cukur ris
3. Pelajar / 25. Tukang 47. Promotor 69. Arsit
Mahasiswa Listrik Acara ek
4. Pensiunan 26. Tukang 48. Anggota DPR 70. Akun
Batu – RI tan
5. Pegawai Negeri 27. Tukang 49. Anggota DPD 71. Kons
Sipil (PNS) Kayu ultan
6. Tentara Nasional 28. Tukang Sol 50. Anggota BPK 72. Dokt
Indonesia (TNI) Sepatu er
7. Kepolisian 29. Tukang 51. Presiden 73. Bida
(POLRI) Las/ Pandai Besi n
8. Perdagangan 30. Tukang 52. Wakil Presiden 74. Pera
Jahit wat
9. Petani/Pekebun 31. Tukang 53. Anggota 75. Apot
Gigi Mahkamah Konstitusi eker
10. Peternak 32. Penata 54. Anggota 76. Psiki
Rias Kabinet Kementrian ater/Psikolog
11. Nelayan/Perikana 33. Penata 55. Duta Besar 77. Peny
n Busana iar Televisi
12. Industri 34. Penata 56. Gubernur 78. Peny
Rambut iar Radio
13. Konstruksi 35. Mekanik 57. Wakil 79. Pela
Gubernur ut
14. Transportasi 36. Seniman 58. Bupati 80. Pene
liti
15. Karyawan Swasta 37. Tabib 59. Wakil Bupati 81. Sopir
16. Karyawan BUMN 38. Paraji 60. Walikota 82. Piala
ng
17. Karyawan BUMD 39. Perancang 61. Wakil Walikota 83. Para
Busana normal
18. Karyawan 40. Penterjema 62. Anggota 84. Peda
Honorer h DPRD Propinsi gang
19. Buruh Harian 41. Imam 63. Anggota 85. Pera
Lepas Masjid DPRD Kab/Kota ngkat Desa
PROFESI SELAIN PEGAWAI
NEGERI DAN MANDIRI
20. Buruh 42. Pendeta 64. Dosen 86. Kepa
Tani/Perkebunan la Desa
21. Buruh 43. Pastor 65. Guru 87. Biara
Nelayan/Perikanan wati
22. Buruh Peternakan 44. Wartawan 66. Pilot 88. Wira
swasta

Jenis Pekerjaan :

1. Belum/Tidak 23. Pembantu 45. Ustadz/Mubaligh 67. Pe

Bekerja Rumah angga ngacara
2. Mengurus Rumah 24. Tukang 46. Juru Masak 68. Not
Tangga Cukur aris
3. Pelajar / 25. Tukang 47. Promotor Acara 69. Arsi
Mahasiswa Listrik tek
4. Pensiunan 26. Tukang 48. Anggota DPR – 70. Aku
Batu RI ntan
5. Pegawai Negeri 27. Tukang 49. Anggota DPD 71. Ko
Sipil (PNS) Kayu nsultan
6. Tentara Nasional 28. Tukang 50. Anggota BPK 72. Do
Indonesia (TNI) Sol Sepatu kter
7. Kepolisian 29. Tukang 51. Presiden 73. Bid
(POLRI) Las/ Pandai Besi an
8. Perdagangan 30. Tukang 52. Wakil Presiden 74. Per
Jahit awat
9. Petani/Pekebun 31. Tukang 53. Anggota 75. Ap
Gigi Mahkamah Konstitusi oteker
10. Peternak 32. Penata 54. Anggota Kabinet 76. Psi
Rias Kementrian kiater/Psikolog
11. Nelayan/Perikana 33. Penata 55. Duta Besar 77. Pe
n Busana nyiar Televisi
12. Industri 34. Penata 56. Gubernur 78. Pe
Rambut nyiar Radio
13. Konstruksi 35. Mekanik 57. Wakil Gubernur 79. Pel
aut
14. Transportasi 36. Seniman 58. Bupati 80. Pe
neliti
15. Karyawan Swasta 37. Tabib 59. Wakil Bupati 81. So
pir
16. Karyawan BUMN 38. Paraji 60. Walikota 82. Pial
ang
17. Karyawan BUMD 39. Perancang 61. Wakil Walikota 83. Par
Busana anormal
18. Karyawan 40. Penterjem 62. Anggota DPRD 84. Pe
Honorer ah Propinsi dagang
19. Buruh Harian 41. Imam 63. Anggota DPRD 85. Per
Lepas Masjid Kab/Kota angkat Desa
PROFESI SELAIN PEGAWAI
NEGERI DAN MANDIRI
20. Buruh 42. Pendeta 64. Dosen 86. Ke
Tani/Perkebunan pala Desa
21. Buruh 43. Pastor 65. Guru 87. Bia
Nelayan/Perikanan rawati
22. Buruh Peternakan 44. Wartawan 66. Pilot 88. Wir
aswasta