MATERI SIK

A. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan Dan Pelaporan Kesehatan

Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentasian suatu aktifitas

dalam bentuk tulisan diatas kertas, file komputer, dan lain-lain dengan ilustrasi
tulisan, grafik, gambar, dan suara. Semua kegiatan pokok baik di dalam gedung
maupun diluar gedung puskesmas, puskesmas pembantu, dan bidan di desa harus
dicatat. Untuk memudahkan pencatatan dapat formulir standar yang telah
ditetapkan dalam Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP).

SP2TP adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum, sarana,

tenaga dan upaya pelayanan kesehatan di puskesmas termasuk puskesmas
pembantu yang di tetapkan melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
63/Menkes/SK/II/1981. Jenis formulir standar yang digunakan dalam pencatatan
adalah sebagai berikut :

a. Rekam Kesehatan Keluarga (RKK)

Rekam Kesehatan Keluarga atau yang disebut family folder adalah
himpunan kartu-kartu individu suatu keluarga yang memperoleh
pelayanan kesehatan di puskesmas. Kegunaan RKK adalah untuk
mengikuti keadaan kesehatan dan gambaran penyakit disuatu keluarga.
Pengguna RKK diutamakan pada anggota keluarga yang mengidap
salah satu penyakit, misal penderita TBC paru, kusta, atau keluarga
dengan resiko tinggi seperti ibu hamil dan neonatus resiko tinggi
(BBLR). Dalam pelaksanaannya keluarga yang menggunakan RKK
diberi alat bantu kartu tanda pengenal keluarga (KTPK) untuk
memudahkan pencarian berkas pada saat melakukan kunjungan ulang.
b. Kartu Rawat Jalan

1
 2

Kartu rawat jalan atau lebih dikenal dengan kartu rekam medis
klien merupakan alat untuk mencatat identitas dan status klien rawat
jalan yang berkunjung ke puskesmas.
c. Kartu Indeks Penyakit
Kartu indeks penyakit merupakan alat bantu untuk mencatat
identitas klien, riwayat, dan perkembangan penyakit. Kartu indeks
penyakit diperuntukkan khusus penderita penyakit TBC paru dan
kusta.
d. Kartu Ibu
Kartu ibu merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas, status
kesehatan, dan riwayat kehamilan sampai kelahiran.
e. Kartu Anak
Kartu anak merupakan alat bantu untuk mencatat identitas, status
kesehatan, pelayanan preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif
yang diberikan kepada balita dan prasekolah.
f. KMS balita, Anak Usia Sekolah
Merupakan alat bantu untuk mencatat identitas, pelayanan, dan
pertumbuhan yang diperoleh balita dan anak sekolah.
g. KMS Ibu Hamil
Merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas dan mencatat
perkembangan kesehatan ibu hamil dan pelayanan kesehatan ibu hamil
dan pelayanan kesehatan yang diterima ibu hamil.
h. KMS Usia Lanjut
KMS usila merupakan alat untuk mencatat kesehatan usia lanjut
secara pribadi baik fisik maupun psikososial, dan digunakan untuk
memantau kesehatan, deteksi dini penyakit, dan evaluasi kemajuan
kesehatan usila.
i. Register
Register merupakan formulir untuk mencatat atau merekap data
kegiatan di dalam dan di luar gedung puskesmas yang telah di kartu
dan catatan lainnya. Berikut adalah beberapa jenis register :
1. Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas
 3

2. Rawat Jalan
3. Register Kunjungan
4. Register Rawat Inap
5. Register KIA dan KB
6. Register Kohort Ibu dan Balita
7. Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang dan Gizi
8. Register Penimbangan Balita
9. Register Imunisasi
10. Register Gizi
11. Register Kapsul Beryodium
12. Register Anak Sekolah
13. Register Harian : kunjungan, kegiatan KIA, imunisasi, dan
penyakit.

MANFAAT PENCATATAN ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

 Memberi informasi tentang keadaan masalah/kegiatan

 Sebagai bukti dari suatu kegiatan/peristiwa
 Bahan proses belajar dan bahan penelitian
 Sebagai pertanggung jawaban
 Bahan pembuatan laporan
 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
 Bukti hukum
 Alat komunikasi dalam penyampaian pesan serta meningkatkan
kegiatan peristiwa khusus.

BENTUK PENCATATAN MELIPUTI :

 Catatan tradisional : berisi hal-hal yang didengar dan dilakukan oleh

pencatat secara tidak sistematis, tidak lengkap, dan biasanya berupa
catatan harian.
 Cactatan sistematis : menggambarkan pola keadaan, masalah, dan langkah
pemecahan masalah.
 4

Bentuk pencatatan berdasarkan pada sasaran, yaitu : catatan individu (catatan

ibu, bayi, dan balita);catatan keluarga (kesehatan keluarga tertentu);dan catatan
masyarakat (biasanya pada kegiatan survei komunitas apabila ditemukan masalah
komunitas yang lebih diarahkan pada ibu dan anak balita). Bentuk catatan
berdasarkan kegiatan, yaitu : catatan pelayanan kesehatan anak; catatan pelayanan
kesehatan KB; catatan pelayanan kesehatan ibu; catatan imunisasi; catatan
kunjungan rumah; catatan persalinan; catatan kelainan; catatan kematian ibu dan
bayi; dan catatan rujukan. Sementara bentuk catatan berdasarkan proses
pelayanan, yaitu : catatan awal/masuk; catatan pengembangan berisi
kemajuan/perkembangan pelayanan; catatan pindah; dan catatan keluar.

MEKANISME PENCATATAN

Pencatatan dapat dilakukan di dalam dan di luar gedung. Di dalam gedung

loket memegang peranan penting bagi seorang klien yang berkunjung pertama
kali atau yang melakukan kunjungan ulang dan mendapatkan karu tanda pengenal.
Kemudian klien disalurkan pada unit pelayanan yang akan dituju. Apabila
pelayanan dilakukan diluar gedung, klien dicatat dalam register sesuai dengan
pelayanan yang diterima.

PELAPORAN

Pelaporan adalah catatan yang memberikan informasi tentang kegiatan

tertentu dan hasilnya disampaikan ke pihak yang berwenang atau berkaitan
terhadap kegiatan tersebut. Sesuai dengan Keputusan Direktur Jendral Pembinaan
Kesehatan Masyarakat No. 590/BM/DJ/Info/V/96, pelaporan puskesmas
menggunakan tahun kalender yaitu bulan Januari-Desember dalam tahun yang
sama. Formulir pelaporan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuan atau beban kerja di puskesmas. Setiap mengakhiri kegiatan harus ada
pembuatan laporan. Berbeda dengan catatan, laporan harus disampaikan ke
orang/pihak lain. Proses laporan dilakukan tertulis. Manfaat pelaporan, meliputi
pertanggung jawaban otentik tentang pelaksanaan kegiatan, memberi informasi
terdokumentasi, bahan bukti kegiatan (bukti hukum), bahan pelayanan, bahan
penyusunan rencana dan evaluasi, serta bahan untuk penelitian. Laporan yang
 5

lengkap terdiri atas unsur : pendahuluan (latar belakang, tujuan, ruang lingkup);
isi laporan (perncanaan kegiatan, pelaksanaan kegiatan, hasil kegiatan secara
nyata, masalah dan hambatan, saran untuk tindak lanjut); dan jika diperlukan,
dilengkapi rekomendasi. Jenis laporan dibagi menjadi dua, yaitu laporan
insidensial dan laporan berkala. Laporan insidensial adalah laporan kejadian luar
biasa atau darurat yang memerlukan pelayanan dan bantuan cepat. Sementara
laporan berkala, misalnya laporan harian, mingguan, bulanan, triwulan, kuartalan,
dan tahunan.

Formulir laporan dari puskesmas ke daerah tingkat II adalah sebagai berikut :

1. Laporan bulanan
1. Data kesakitan (LB 1)
2. Data obat-obatan (LB 2)
3. Data kegiatan gizi, KIA/KB, imunisasi, termasuk pengamatan
penyakitmenular (LB 3)
4. Data kegiatan puskesmas (LB 4)
5. Laporan sentinel. Berikut adalah beberapa laporan sentinel
1. Laporan bulanan sentinel (LB 15). Laporan yang memuat data penderita
penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I), penyakit infeksi
saluran pernapasan akut (ISPA), serta diare menurut umur dan status
imunisasi. Puskesmas yang memuat LB 1S adalah puskesmas yang
ditunjuk, yaitu satu puskesmas dari setiap Dati II dengan periode laporan
bulanan serta dilaporkan ke Dinas Kesehatan Dati II, Dati I, dan pusat
(Ditjen PPM dan PLP).
2. Laporan bulanan sentinel (LB 2S). Dalam laporan ini memuat data KIA,
gizi, tetanus neonatorium, dan penyakit akibat kerja. Laporan ini
diberikan ke Dinas Kesehatan Dati I, Dati II, dan pusat (Ditjen
Binkesmas).
3. Laporan tahunan. Laporan tahunan meliputi data berikut :
1. Data dasar puskesmas (LT-1)
2. Data kepegawaian (LT-2)
3. Data peralatan (LT-3)
 6

ALUR PELAPORAN

Laporan dari Dati II dikirimkan ke Dinas Kesehatan Dati I dan Kanwil

Depkes Propinsi serta Pusat (Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat) dalam
bentuk rekapitulasi dari laporan SP2TP.

Laporan tersebut meliputi sebagai berikut :

1. Laporan Triwulan :
1. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 1
2. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 2
3. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 3
4. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 4
5. Laporan Tahunan :
1. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LT 1
2. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LT 2
3. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LT 3

FREKUENSI PELAPORAN

1. Laporan triwulan

Laporan triwulan dikirim paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya dari

triwulan yang dimaksud ( contoh : laporan triwulan pertama tanggal 20 April
2011, maka laporan triwulan berikutnya adalah tanggal 20 Mei 2011). Laporan ini
diberikan kepada dinas-dinas terkait sebagai berikut :

1. Kepala Dinas Kesehatan Dati I

2. Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi
3. Depkes RI, tembusan ke Ditjen Binkesmas
4. Laporan tahunan

Dikirim paling lambat akhir bulan Februari di tahun berikutnya dan diberikan
kepada dinas-dinas terkait berikut :
 7

1. Kepala Dinas Kesehatan Dati I

2. Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi
3. Depkes RI, tembusan Ditjen Binkesmas

MEKANISME PELAPORAN

a. Tingkat puskesmas.
1. Laporan dari puskesmas pembantu dan bidan di desa disampaikan ke
pelaksana kegiatan di puskesmas.
2. Pelaksana kegiatan merekapitulasi data yang di catat, baik di dalam
maupun di luar gedung serta laporan yang diterima dari puskesmas
pembantu dan bidan desa.
3. Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan dimasukkan ke formulir laporan
sebanyak dua rangkap untuk disampaikan kepada coordinator SP2TP.
4. Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan diolah dan dimanfaatkan untuk
tindak lanjut yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja kegiatan.
5. Tingkat Dati II.
1. Pengolahan data SP2TP di Dati II menggunakan perangkat lunak
yang ditetapkan oleh Depkes.
2. Laporan SP2TP dari puskesmas yang diterima Dinas Kesehatan Dati
II disampaikan pada pelaksana SP2TP untuk direkapitulasi/entri
data.
3. Hasil rekapitulasi dikoreksi, diolah, serta dimanfaatkan sebagai
bahan untuk umpan balik , bimbingan teknik ke puskesmas, dan
tindak lanjut untuk meningkatkan kinerja program.
4. Hasil rekapitulasi data setiap tiga bulan dibuat dalam rangkap tiga
(dalam bentuk soft file) untuk dikirimkan ke Dinas Kesehatan Dati I,
Kanwil Depkes Propinsi dan Departemen Kesehatan.
6. Tingkat Dati I.
 Pengolahan dan pemanfaatan data SP2TP di Dati I
mempergunakan perangkat lunak sama dengan Dati II.
 8

 Laporan dari Dinkes Dati II, diterima oleh Dinkes Dati I dan
Kanwil Depkes dalam bentuk soft file diteruskan ke pelaksana
untuk dikomplikasi/direkapitulasi.
 Hasil rekapitulasi disampaikan ke pengelola program Dari I untuk
diolah dan dimanfaatkan serta dilakukan tindak lanjut, bimbingan,
dan pengendalian.
b. Tingkat pusat.
Hasil olahan yang dilakukan Ditjen Binkesmas paling lambat dua
bulan setelah berakhirnya triwulan tersebut, kemudian disampaikan
kepada pengelola program terkait dan pusat data kesehatan untuk
dianalisis dan dimanfaatkan sebagai umpan balik, kemudian dikirimkan ke
Kanwil Depkes Propinsi.

TUJUAN

TUJUAN UMUM

Tersedianya data dan informasi yang akurat, tepat waktu dan mutakhir
secara periodik dan teratur untuk pengelola program kesehatan masyarakat
melalui puskesmas di berbagai tingkat administrasi.

TUJUAN KHUSUS

1. Tersedianya data yang meliputi keadaan fisik, tenaga, sarana, dan

kegiatan pokok puskesmas yang akurat, tepat waktu dan mutakhir
secara teratur.
2. Terlaksananya pelapor data secara teratur diberbagai jenjang
administrasi, sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Digunakannya data tersebut untuk pengambilan keputusan dalam
rangka pengelolaan program kesehatan masyarakat melalui
puskesmas di berbagai tingkat administrasi.

RUANG LINGKUP
 9

1. SP2TP dilakukan oleh semua puskesmas termasuk puskesmas

pembantu dan puskesmas keliling.
2. Pencatatan dan pelaporan mencangkup :
a. Data umum dan demografi wilayah kerja puskesmas
b. Data ketenagaan di puskesmas
c. Data sarana yang dimiliki puskesmas.
d. Data kegiatan pokok puskesmas (18 upaya pokok) baik di
dalam gedung maupun diluar gedung.
3. Pelaporan dilakukan secara periodik ( bulanan, tribulanan,
semester dan tahunan )

PELAKSANAAN

a. Pencatatan dengan menggunakan format

1. Family folder
2. Buku register
 Rawat jalan dan rawat inap
 Penimbangan
 Kohort ibu
 Kohort anak
 Persalinan
 Laboratorium
 Pengamatan penyakit menular
 Imunisasi
 PKM
3. Kartu indeks penyakit (kelompok penyakit)
4. Kartu perusahaan
5. Kartu murid
6. Sensus harian ( penyakit dan kegiatan puskesmas mempermudah
pembuatan laporan )

b. Pelaporan
Jenis periode laporan:
 10

1. Bulanan
 Data kesakitan
 Data kematian
 Data operasional (gizi, imunisasi, KIA, KB, dan sebagainya
 Data managemen obat
2. Triwulan
 Data kegiatan puskesmas
3. Tahunan
 Umum dan fasilitas
 Sarana
 Tenaga

PENGOLAHAN, ANALISA DAN PEMANFAATAN

1. Dilaksanakan pada setiap jenjang administrasi

2. Pemanfaatan sesuai dengan tugas dan fungsi dalam pengambilan
keputusan

B. REKAM MEDIS
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan
dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi
pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam
menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan
lainnya.Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan
yang berlaku.
 11

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus

dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit
rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai
berikut:
1. Pasien rawat jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang
kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
 12

3.Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri :
 13

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan
yang ada dalam palayanan kesehatan.

Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang
baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan
di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan Berkas Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari
berbagai aspek, diantaranya adalah :

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang
diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya
menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.
 14

e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si
pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kapada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,
pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di
rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
 15

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian

dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang
diterima oleh pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis semakin sangat penting apalagi dalam sistem
Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.

C. PEMUSNAHAN

Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan

pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5

tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah
sakit.
2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan
pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam
jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk
oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan

pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak

pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka
rekam medis dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan
 16

sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat
dibuka dengan ketentuan:

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien.

2. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
5. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak
menyebutkan identitas pasien

Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.

Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat

menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit.
Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga
kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai
ketentuannya.

SISTIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Pemusnahan rekam medis merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh
pihak rumah sakit dengan tujuan mengurangi penumpukan berkas rekam medis di
ruang penyimpanan.Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses
kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi
dan nilai gunanya rendah.

Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,

mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun
bentuknya.

Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah-langkah

a. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan;

 17

b. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar

pertelaan)
c. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip.
d. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.

PERATURAN TERKAIT PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF

1. UU no.7 / 1971 : Ketentuan Pokok-Pokok Kearsipan

2. PP no.34 / 1979 : Kearsipan
3. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008 : tentang MEDICAL
RECORD

 Pasal 7 ayat 1 : Lama Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya

untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal terakhir pasien
berkunjung .
 Pasal 7 ayat 2 : Lama Penyimpanan rekam medis yg berkaitan dengan hal-
hal khusus, dapat diterapkan sendiri .
 Pasal 8 ayat 1 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7
dilampoi, dapat dimusnahkan .
 Pasal 8 ayat 2 :Tata cara pemusnahan sebagaimana dimaksud ayat 1 ,
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik .
 Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373/ 1993 : Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di
rumah sakit.
 Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 :
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip
RM di rumah sakit.

1. Kep.DIRJEN Yanmed no.78 /RS / Umdik / Ymu /I/ tahun 1991 : Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit .

Tahapan pemusnahan Rekam medis

1. Seleksi
 18

a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir .

b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan
di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif
c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan.
d. Penilaian

2 . Tata cara penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan
dengan cara sebagai berikut:

Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun
inaktif.

1. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif:

 Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian;

 Nilai guna primer, mencakup: administrasi, hukum, keuangan, dan iptek;
 Nilai guna sekunder, mencakup: pembuktian dan sejarah.

1. Lembar rekam medis yang dipilah:

 Ringkasan masuk dan keluar

 Resume
 Lembar operasi
 Lembar identifikasi bayi lahir
 Lembar persetujuan
 Lembar kematian

2. Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam medis

inaktif;
3. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak atau tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan;
4. Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam
medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
petugas lain yang terkait
 19

5. Pembuatan berita acara

Tata Cara Dokumen Pemusnahan Dokumen Perusahaan sebagai berikut:

1. Setiap pemusnahan dokumen perusahaan wajib dibuatkan berita acara

pemusnahan dokumen perusahaan;
2. Berita acara pemusnahan dokumen sekurang-kurangnya dibuat rangkap
tiga dengan ketentuan lembar pertama untuk pimpinan perusahaan, lembar
kedua untuk unit pengolahan dan lembar ketiga untuk unit kearsipan;
3. Pada setiap lembar berita acara dokumen perusahaan dilampirkan daftar
pertelaan dari dokumen perusahaan yang dimaksud;
4. Berita acara pemusnahan dokumen perusahaan sekurang-kurangnya
memuat keterangan tempat, hari, tanggal, bulan, dan tahun dilakukan
pemusnahan. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan, tanda tangan
dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan, serta tanda
tangan dan nama jelas saksi-saksi.

Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit. Lembar
kedua dikirim kepada pemilik rumah sakit (rumah sakit vertikal kepada Dirjen
Pelayanan Medik). Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas
kertas segel oleh direktur rumah sakit.

Pelaksanaan pemusnahan

pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara:

1. Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling dikenal untuk

memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini, dianggap kurang
aman, karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau
masih dapat dikenali. Selain itu, cara pembakaran dianggap kurang ramah
lingkungan dan cara ini tidak mungkin dilakukan di dalam gedung.
2. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat pencacah
baik manual atau mesin penghancur (paper shredder). Dengan
 20

menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong

sehingga tidak bisa dikenali lagi. Cara ini banyak dilakukan oleh petugas
arsip karena lebih praktis.
3. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan menggunakan
bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan tulisan.
4. Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan dokumen yang
ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan
dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring yang
akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur kertas
maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak akan dapat dikenali lagi.