BAB I

PENDAHULUAN

Dalam patologi sehari-hari, luka menjadi masalah klinis yang menarik,

dengan komplikasi cepat dan komplikasi lanjutan yang sering menjadi penyebab
morbiditas dan mortalitas. Dalam upaya untuk mengurangi beban luka, banyak
usaha telah difokuskan pada pemahaman fisiologi penyembuhan dan perawatan
luka dengan penekanan pada pendekatan terapi baru dan pembangunan teknologi
berkelanjutan untuk manajemen luka akut dan manajemen luka jangka panjang
atau kronik.1
Penyembuhan luka adalah proses biologis yang normal dalam tubuh
manusia dan dicapai melalui empat fase tepat dan sangat terprogram yaitu:
hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan remodeling jaringan. Agar penyembuhan
luka berhasil, empat fase tersebut harus terjadi dalam urutan dan jangka waktu
yang tepat. Banyak faktor yang dapat mengganggu satu atau lebih fase proses
peneyembuhan luka tersebut, sehingga menyebabkan gangguan penyembuhan
luka. Adapun faktor- faktor yang dapat berpengaruh terhadap penyembuhan luka
diantaranya adalah oksigenasi, infeksi, umur, jenis kelamin, hormon, stres,
diabetes, obesitas, pengobatan, alkoholism, merokok dan nutrisi.2
Akibat dari adanya komplikasi yang menyertai luka akut, ketika terjadi
peroses penyembuhan, proses tersebut tidak berjalan secara cepat dan tepat,
sehingga luka akut bisa menjadi luka kronis yang lebih sulit untuk ditangani.
Selain luka akut, terdapat pula sejumlah besar luka kronis yang sulit sembuh
dimana luka tersebut adalah jenis luka yang terkait dengan penyakit dan kelainan
yang secara langsung atau tidak langsung mencakup dalam kerusakan kulit,
termasuk kerusakan arteri, ulkus vena, ulkus diabetes dan ulkus akibat tekanan.1
Untuk membantu mengurangi morbiditas pasien dan mortalitas yang
terkait dengan abnormal atau berkepanjangan penyembuhan kulit, pemahaman
tentang penyembuhan luka sangat penting.3

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi Luka

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini
dapatdisebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, pwerubahan suhu, zat
kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan.4
Bentuk luka bermacam-macam bergsntung penyrebabnya misalnya luka
sayat atau vulnus scissum disebabkan oleh benda tajam, sedangkan luka tusuk
yang disebut vulnus punctum akibat benda runcing. Luka robek, laserasi atau
vulnus laceratum merupakan luka yang tepinya tidak rata atau compangh camping
disebabkan oleh benda yang permuklaannya tidak rata. Luka lecet pada
permukaan kulit akibat gesekan disebut ekskoriasi. Panas dan zat kimi juga dapat
menyebabkan luka bakar. 4

B. Jenis- Jenis Luka

Luka dapat diklasifikasikan menurut berbagai kriteria, dan waktu adalah

faktor penting dalam manajemen cedera dan perbaikan luka. Secara klinis,
berdasarkan waktu penyembuhannya luka dapat dikategorikan sebagai akut dan
kronis.1

a. Luka Akut

Proses penyembuhan luka yang mengikuti alur penyembuhan luka yang

tepat waktu dan teratur, dengan hasil akhir berupa perbaikan dari segi fungsi dan
anatomi diklasifikasikan sebagai luka akut. Perjalanan waktu penyembuhan luka
akut biasanya berkisar dari 5 sampai 10 hari, atau dalam waktu 30 hari. Luka akut
dapat diperoleh sebagai akibat dari hilangnya jaringan akibat faktor traumatis atau
prosedur pembedahan. Sebagai contoh, operasi penggangkatan tumor jaringan

2
lunak yang terletak di kulit dan pada dasar parenkim kadang-kadang dapat
mengakibatkan luka yang besar, meskipun luka tersebut adalah luka yang tidak
terkontaminasi yang tidak dapat diatasi oleh penanganan awal akibat cacat besar
dalam jaringan. Luka traumatis juga sering ditemui, dan biasanya hanya
melibatkan jaringan lunak atau mungkin terkait dengan patah tulang. Jenis cedera
tersebut telah diklasifikasikan oleh sistem klasifikasi AO Dasar
(Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen atau Asosiasi Studi Fiksasi
Internal) yang merupakan salah satu yang paling komprehensif dan banyak
digunakan. Termasuk dalam sistem klasifikasi ini adalah patah tulang tertutup dan
terbuka dengan penilaian kulit, otot, tendon dan cedera neurovaskular.1

b. Luka Kronis

Luka kronis adalah luka yang gagal melalui tahapan normal penyembuhan
dan tidak dapat sembuh secara baik dan tepat waktu. Proses penyembuhan luka
tersebut tidak lengkap dan terganggu oleh berbagai faktor yang dapat
memperpanjang satu atau lebih tahapan dalam fase hemostasis, inflamasi,
proliferasi atau renovasi.1
Penyembuhan luka kronik merupakan serangkaian proses
biologis yang bertujuan untuk menutup semua defek pada kulit
yang mungkin terganggu oleh faktor-faktor yang mengganggu
proses inflamasi, angiogenesis, re-epitelisasi dan remodeling
luka. Kebanyakan luka akan memiliki kecenderungan untuk
sembuh, meskipun lama, tetapi prosesnya berlangsung lambat
dengan banyak komplikasi.5
Faktor-faktor yang dapat mengganggu proses penyembuhan luka dalam
hal ini termasuk infeksi, hipoksia jaringan, nekrosis, eksudat dan kadar sitokin
inflamasi yang berlebihan. Peradangan yang terus menerus terjadi pada daerah
luka akan menyebabkan respon jaringan yang berkelanjutan, kemudian bersama-
sama akan menimbulkan keadaan yang tidak mendukung penyembuhan jaringan.
Karena proses penyembuhan yang tidak melalui cara yang terkoordinasi, maka
hasil akhirnya akan mengalami kegagalan baik dari segi fungsi maupun anatomi

3
dan luka tersebut akan sering kambuh. Luka kronis dapat disebabkan oleh
berbagai penyebab, termasuk naturopati, tekanan, insufisisensi arteri dan vena,
luka bakar dan vaskulitis.1
Cedera berulang pada bekas luka sebelumnya, seperti
pada ulkus kaki atau nyeri tekan, dan gangguan berulang pada
proses penyembuhan, dapat menyebabkan luka kulit kronis atau
ulkus yang akan menyebabkan jaringan tersebut kehilangan
kemampuan untuk sembuh.5

c. Luka Rumit

Luka rumit adalah suatu luka dengan keadaan khusus dan didefinisikan
sebagai kombinasi dari suatu infeksi dan kerusakan jaringan. Infeksi merupakan
ancaman konstan untuk luka. Penyebab timbulnya kecacatan, sebaliknya,
berkembang karena etiologi traumatik atau pasca infeksi, atau reseksi jaringan
yang luas (misalnya pada pengangkatan tumor). Setiap luka terkontaminasi
terlepas dari penyebab, ukuran, lokasi dan manajemennya. Apakah manifestasi
infeksi tersebut tidak atau berkembang tergantung pada virulensi, jumlah dan jenis
mikroorganisme, serta bergantung pada pasokan darah lokal dan resistansi
individu yang melekat pada pasien. Adapun karakteristik infeksi terangkum dalam
lima tanda dan gejala yang telah didokumentasikan dengan baik: kemerahan,
panas, nyeri, edema dan kehilangan atau fungsi terbatas di bagian yang sakit.1
Kriteria lain yang diperhitungkan selama klasifikasi luka, termasuk
didalmanya etiologi, tingkat kontaminasi, karakteristik morfologi dan adanya
hubungan dengan organ berongga atau padat. Etiologi mengklasifikasikan luka
berdasarkan faktor pemicu kedalam: memar, lecet, avulsi, laserasi, terpotong, luka
tusukan, luka tembakan dan luka bakar.1
Menurut tingkat kontaminasi, luka diklasifikasikan menjadi tiga kelompok
yaitu sebagai berikut: (i) luka aseptik (operasi tulang dan sendi); (Ii) luka yang
terkontaminasi (Operasi perut dan paru-paru); dan (iii) luka septik (abses, operasi
usus, dll). Luka juga dapat disebut sebagai luka tertutup, di mana jaringan yang
mendasari telah mengalami trauma tetapi kulit belum terputus, atau sebagian

4
terbuka, di mana lapisan kulit telah rusak dengan jaringan di bawahnya juga
terkena.1

C. Mekanisme penyembuhan luka

Secara umum, terdapat empat fase yang dikenal yang mencirikan proses
perbaikan kulit: (1) koagulasi, (2) fase inflamasi, (3) fase proliferatif dan migrasi
(pembentukan jaringan), dan (4) fase remodeling. Koagulasi dan fase peradangan
kadang-kadang dikelompokkan bersama. Besar dan tumpang tindih mediator yang
dilepaskan akan disajikan dalam bentuk diagram, Gambar 248-2 mengilustrasikan
fase penyembuhan ini secara berurutan, sementara Gambar 248-3 menunjukkan
peristiwa spesifik yang terjadi selama fase yang berbeda. Dalam hal ini akan
dibahas tentang fase-fase dan mengidentifikasi komponen-komponen utama dan
peristiwa-peristiwa yang menjadi ciri dari proses tersebut. Jenis sel yang terutama
terlibat dalam penyembuhan luka adalah trombosit, neutrofil, makrofag, fibroblas,
sel endotel, sel epitel. Baru- baru ini, peran penting tentang peningkatan
akumulasi lymphocyte, baik secara langsung maupun tidak langsung. Namun,
perlu dicatat bahwa memecah keseluruhan proses perbaikan luka ke dalam fase
yang tampaknya menggambarkan fase buatan, karena fase tersebut tumpang
tindih. Pertimbangan lain adalah bahwa kejadian dan hipotesis fase penyembuhan
luka telah diteliti pada eksperimen dengan menggunakan hewan. Sehingga
diasumsikan bahwa proses yang sama juga terlibat dalam perbaikan jaringan
manusia.6

1. Fase Koagulasi dan Inflamasi

Fase awal ini dimulai segera setelah cedera akut. Gangguan pembuluh
darah menyebabkan pelepasan lokal sel-sel darah dan unsur-unsur darah yang
menyebabkan pembentukan bekuan darah. Bekuan darah dalam lumen pembuluh
darah memberikan hemostasis, sedangkan bekuan di dalam tempat cedera
bertindak sebagai matriks sementara untuk migrasi sel, pembentukan lebih lanjut

5
dari matriks ekstraseluler baru (ECM), dan reservoir untuk sitokin dan faktor
pertumbuhan. Komponen awal fase ini didominasi oleh trombosit, yang
mengarahkan pembekuan luka baru oleh jalur intrinsik dan ekstrinsik. Trombosit
juga melepaskan sejumlah faktor chemotaktik yang menarik trombosit lain,
leukosit, dan fibroblas ke lokasi cedera. Leukosit diperlambat dalam aliran darah
melalui ekspresi selektin, yang digabungkan dengan integrin, membawa sel-sel
putih inflamasi ke dalam luka. Sel-sel ini memiliki banyak peran, termasuk
debridemen bahan nekrotik dan bakteri, serta produksi sitokin tertentu. contohnya
adalah produksi faktor pertumbuhan jaringan konektif (CTGF) oleh sel-sel
inflamasi dan diekspresikan di dalam luka. Setelah beberapa hari pertama,
neutrofil dieliminasi oleh makrofag.6

6
 2. Proliferation/Migration And Remodeling Phases

Mengilustrasikan representasi dari sumbatan fibrin di tempat dan

peristiwa-peristiwa tertentu yang terjadi dalam dua fase penyembuhan berikutnya,
fase proliferatif / migrasi dan fase remodeling. Karena peradangan telah
memainkan peran utamanya sejak awal setelah terjadinya cedera, peristiwa paling
penting dalam penyembuhan luka pada kulit adalah reepitelisasi. Kejadian penting
ini tidak didasarkan pada keratinosit saja, karena ada interdependensi yang tinggi
antara pergerakan keratinosit melalui matriks fibrin sementara, perekrutan
fibroblas dan sel endotel, dan pembentukan matriks ekstraseluler (Gambar 248-2
dan 248-3). Matrix metaloproteinase jaringan (MMPs) dan enzim lain (Tpa dan
uPA) sangat penting untuk pergerakan sel melalui komponen matriks struktural
sementara, serta untuk membebaskan keratinosit di tepi luka dari lampiran
hemidesmosomal dan perlekatan desmosomal. Satu set molekul penting lainnya
yang membantu memandu komponen migrasi ini adalah integrin. Integrin, terdiri
dari setidaknya 24 heterodimers (18 dan 8 subunits), adalah reseptor
permukaan sel transmembran yang mengikat matriks ekstraseluler (ECM) ke

7
struktur sitoskeletal. Profil integrin sangat dinamis selama proses perbaikan.
Misalnya, fibroblast dermal mengalami perubahan dari subunit integrin 2 hingga
3 dan 5. Sebagai contoh lain, sel-sel endotel tidak dapat merespon rangsangan
angiogenik tanpa ekspresi integrin v5. Faktor pertumbuhan polipeptida tertentu
sangat penting untuk angiogenesis, termasuk faktor pertumbuhan fibroblast dasar
(bFGF) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF). Tabel 248-1
menunjukkan beberapa sitokin utama dan faktor pertumbuhan yang ditunjukkan
untuk berperan dalam proses perbaikan. Seseorang harus menyadari bahwa tabel
tersebut adalah penyederhanaan dari sifat biologis yang sangat kompleks dari
polipeptida ini. Hanya efek utama yang dicatat, dan harus diingat bahwa faktor
pertumbuhan adalah konteks spesifik dan tidak sama dalam setiap situasi biologis.
Bukti menunjukkan tekanan oksigen rendah sebagai stimulus awal yang penting
untuk aktivasi fibroblast (dan sel endotel). Replikasi fibroblast dan perpanjangan
umur meningkat dalam keadaan hipoksia, dan tekanan oksigen yang rendah
merangsang ekspansi klonal pada fibroblas dermal sebagai sel tunggal. Selain itu,
sintesis sejumlah faktor pertumbuhan ditingkatkan dalam sel hipoksia. Makrofag
mensekresikan zat angiogenik hanya ketika mereka terkena tekanan oksigen
rendah. Efek reversibel ini diamati pada tegangan oksigen 15-20 mm Hg.
Transkripsi TGF-1 dan sintesis peptida ditingkatkan dalam kultur fibroblas
dermal manusia yang terpapar tingkat hipoksia yang sama. Selain itu, hipoksia
meningkatkan sintesis endotelin-1, Rantai PDGF B, 37 dan VEGF38 pada sel-sel
endotel, Tampaknya, setidaknya dalam beberapa kasus, efek dari kondisi hipoksia
diperantarai oleh hipoxic inducible factor-1 (HIF-1), kompleks ikatan DNA yang
terbukti mengandung setidaknya dua protein dasar helix-loop-helix PAS-domain
protein.6
Pentingnya hemidesmosome dan desmosome terkenal untuk banyak
penyakit dermatologis di mana cacat spesifik dalam integritas struktural mereka
secara keseluruhan hadir (pemphigus, bullous pemphigoid, epidermolysis bullosa,
dll). Sekarang, bagaimanapun, selama proses penyembuhan dan untuk migrasi
keratinosit terjadi, ada kebutuhan untuk memecah struktur kompleks yang
menahan keratinosit basal ke membran basal dan keratinosit lainnya. Proses

8
pemecahan ini sama kompleksnya dengan struktur itu sendiri, dan melibatkan
interaksi antara MMP, integrin, faktor pertumbuhan, dan protein struktural. Dalam
keadaan istirahat normal, laminin-5 terikat pada 64 integrin, yang terakhir
menghubungkan filamen keratin intraseluler keratinosit ke membran basalis.
Sebagian besar karena interaksi integrin (termasuk status fosforilasi mereka)
dengan ECM dan pengelompokan reseptor pada permukaan keratinosit , terdapat
perubahan morfologi yang penting (seperti pembentukan lamellipodia) yang
diperlukan untuk pergerakan keratinosit. Molekul GTPases (Rho, Rac, Cdc42)
yang terlibat. Sebagian sebagai hasil dari fosforilasi integrin α6β4, α3β1.

Integrin mempromosikan pembentukan lamellipodia dan pergerakan keratinosit.

Telah sering dinyatakan bahwa migrasi keratinosit adalah kunci untuk melapisi
kembali luka dan bahwa pada kenyataannya pelapisan tersebut tidak tergantung
pada proliferasi. Secara keseluruhan, seseorang harus menambahkan, transisi
epitelial mesenkimal (EMT), penting dalam kanker dan perlengketan epitel dan
mendapatkan fitur mesenkimal, memberdayakan sel-sel epitel untuk bermigrasi
dengan cara yang mengingatkan pada tahap embrionik. Baru-baru ini, proses ini
dibentuk kembali secara in vitro oleh paparan sel epitel ke tumor necrosis factor-
(TNF-), yang menyebabkan ekspresi vimentin, FSP1, dan MMPs. TNF memediasi
EMT sekunder untuk bone morphogenetic proteins (BMP).6

9
 Selain peran penting migrasi, keratinosit berkembang biak dalam beberapa
jam pertama setelah cedera, dan ini tentu lebih jelas ketika kesenjangan atau
ukuran cacat tidak dapat dijembatani sementara dengan pergerakan sel saja dan
tergantung pada sel-sel di luar. Dengan seminggu setelah cedera, proses perbaikan
berjalan dengan baik. Sitokin dan faktor pertumbuhan (EGF, PDGF, TGF-β, FGF,
VEGF), komponen matriks, dan MMPs terus memainkan peran aktif. Selain
faktor pertumbuhan itu sendiri, signal protein juga sangat penting. Sebagai
contoh, beberapa protein kinase tertentu (MAPK) diaktifkan dalam keratinosit
basal dan suprabasal oleh integrin atau pelepasan interleukin (IL) -1α. Fluks ion,
termasuk tingkat kalsium dan masuk ke sel, juga penting untuk keseluruhan
proses migrasi keratinosit dan pelapisan kulit.6
Remodelling ECM, serta pergerakan sel, sangat bergantung pada MMP
dan protease serine. Hal yang sangat penting dari ketergantungan terhadap MMP
adalah degradasi ECM yang digerakkan oleh MMP dan eksposur yang dihasilkan
dari segmen ECM bioaktif selektif yang mempengaruhi perilaku sel, termasuk
migrasi dan proliferasi. Fase remodeling dimulai 5-7 hari setelah cedera.11
Upregulation tPA dan uPA penting untuk migrasi keratinosit, yang mungkin
tergantung pada cross-talk dan interaksi antara α3β1, keratinosit dan kolagen. Hal-
hal tersebut mengarah pada induksi MMP-1 (collagenase-1 atau interstitial
collagenase), penting dalam migrasi keratinosit dan epitelisasi. MMP-9
memainkan peran mendasar dalam "memotong" kolagen tipe IV dan tipe VII,
yang merupakan komponen penting dari membran basal dan fibril penahan, dan
juga mempromosikan peradangan dan migrasi neutrofil. MMP-10 (stromelysin)
memecah komponen ECM non-kolagen lainnya dan memfasilitasi migrasi.
Mediator lain, seperti thymosin-β, telah ditemukan untuk meningkatkan regulasi
MMP selama perbaikan luka. Yang sangat penting selama proses remodelling
adalah saklar fenotipik di sub-populasi sel tertentu dari fibroblas ke
myofibroblast. Oleh karena itu, proses penyembuhan awal sangat bergantung pada
akumulasi matriks, yang akan memfasilitasi migrasi sel, dan kemudian dibutuhan
untuk meredam pembentukan ECM dan menurunkannya ke tingkat yang
setidaknya mendekati keadaan preinjury. Namun, fase remodeling lebih dari

10
pemecahan makromolekul berlebih yang terbentuk selama fase proliferasi
penyembuhan luka. Sel-sel dalam luka dikembalikan ke fenotip stabil, bahan
matriks ekstraseluler diubah (yaitu, kolagen tipe III untuk tipe I), dan jaringan
granulasi yang begitu banyak selama fase awal penyembuhan luka menghilang.6
Selama beberapa tahun terakhir, perhatian yang besar telah beralih ke
peran sel-sel induk dari folikel dan interfollicular epidermis dalam penyembuhan
luka. Menggunakan model murine, telah dilaporkan bahwa, setidaknya setelah
cedera, sel-sel dari tonjolan rambut-folikel direkrut ke epidermis dan bermigrasi
ke pusat luka. Dalam penelitian selanjutnya, telah ditunjukkan bahwa folikel
rambut membentuk de novo setelah terjadi luka dan sel-sel epidermis di dalam
luka mengasumsikan fenotipe sel induk folikel rambut. Beberapa temuan ini
mungkin tergantung pada pensinyalan Wnt.6

3. Extracellular Matrix (Ecm)

Dalam penyembuhan luka, matriks ekstraseluler (ECM) terdiri dari empat

komponen utama: (1) protein struktural (yaitu, kolagen, elastin); (2) glikoprotein
perekat multidomain (yaitu, fibronektin, vitronektin, laminin); (3) protein
matrikeluler, termasuk protein tersekresi asam dan kaya sistein (SPARC),
trombospondin 1 dan 2, tenascins, osteopontin; dan (4) glikosaminoglikan (GAG),
termasuk asam hialuronik dan proteoglikan, yaitu, syndecans, perlecan (seperti
chondroitin sulfate dan heparan sulfat). The glycosaminoglycan (GAG) asam
hyaluronic (hyaluronan) adalah komponen yang sangat melimpah dari matriks
sementara, dan yang deposisinya perlu dimodifikasi selama proses remodelling.
GAG sering berada di sekitar protein ECM lain, termasuk kolagen dan elastin.
Kadar asam hialuronat dan kolagen retikuler tinggi telah terbetuk pada tahap awal
embrio, di mana mereka dianggap kurang menawarkan resistensi terhadap migrasi
sel. Memang, perbaikan luka embrio ditandai oleh lingkungan kaya asam
hyaluronic, setidaknya dianggap bertanggung jawab atas penyembuhan luka tanpa
“tanpa bekas”. Fibroblas dari jaringan granulasi awal menghasilkan sejumlah
besar asam hyaluronic, dan sel-sel yang berproliferasi mengekspresikan CD44,
yang merupakan reseptor untuk molekul GAG ini. Selain menawarkan masalah

11
resistensi yang lebih sedikit terhadap pergerakan sel, asam hyaluronic bisa
menstimulasi motilitas sel dengan mengubah adhesi sel-matriks. Salah satu
contohnya adalah bahwa asam hialuronik dapat menutupi adhesi sulfat heparan
dan fibronektin. Mungkin yang lebih penting dari fisik / spasial. Asam hyaluronic
menciptakan struktur yang sangat terhidrasi yang mengarah ke pembengkakan
jaringan dan ruang interstitial, dengan demikian lingkungan tersebut lebih
kondusif untuk pergerakan sel. Efek asam hyaluronic juga diatur oleh faktor
pertumbuhan dan sitokin. Upregulasi ekspresi asam hialuronat dan reseptornya
(misalnya RHAAMM) oleh TGF-β1 menstimulasi motilitas fibroblast. Pada
akhirnya, setelah terjadi remodeling, asam hialuronat terdegradasi oleh
hyaluronidase dan digantikan oleh proteoglikan sulfat, yang menyumbangkan
peran struktural yang lebih kuat pada pembentukan jaringan granulasi akhir dan
bekas luka, tetapi kurang mampu untuk merangsang gerakan seluler. Dua
proteoglikan utama, chondroitin-4-sulfate dan dermatan sulfate, diproduksi oleh
fibroblast bekas luka yang matang.6
Tiga kelas utama dari kolagen hadir secara normal dalam jaringan ikat: (1)
kolagen fibrillar (tipe I, III, dan V), (2) kolagen membran basal (tipe IV), dan (3)
kolagen interstisial lainnya (tipe VI, VII). Ini adalah contoh dari berbagai jenis
kolagen yang ada di kulit. Yang penting, bagaimanapun, collagens fibrillar
berfungsi sebagai kolagen struktural utama di semua jaringan ikat. Selama fase
awal perbaikan luka, tampak bahwa luka cenderung untuk rekapitulasi proses
yang terlibat dalam embriogenesis.45 Jadi, jaringan granulasi pada awalnya terdiri
dari sejumlah besar kolagen tipe III, yang merupakan komponen minor dari
dermis dewasa dan memang hadir dalam jumlah yang lebih besar dalam perbaikan
luka janin. Selama fase remodeling, kolagen tipe III secara bertahap digantikan
oleh kolagen tipe I. Pengganti kolagen tipe I dikaitkan dengan peningkatan
kekuatan tarik dari bekas luka. Namun, kekuatan tarik terakhir dari bekas luka
hanya sekitar 70% dari kulit preinjured. Proses mengubah kandungan kolagen
dermis dari tipe III ke tipe I kolagen dikendalikan oleh interaksi yang melibatkan
sintesis kolagen baru dengan pemecahan kolagen tua. Kunci untuk proses

12
konversi ini adalah matriks metalloproteinase (MMPs) dan, khususnya,
collagenases.6
Metaloproteinase matriks-merendahkan (MMP) adalah proenzymes yang
perlu diaktifkan, dan dianggap sebagai mediator fisiologis degradasi matriks.
MMP prototipik adalah kolagenase interstisial, tetapi lebih dari 20 enzim
(endopeptidase yang bergantung pada seng) telah dijelaskan. Kami telah
menyebutkan proteinase penting ini dalam konteks migrasi keratinosit, tetapi
penting untuk membahasnya secara lebih rinci. Lima kelompok enzim ini telah
diidentifikasi: (1) kolagenase, (2) gelatinase, (3) stromelysins / matrilysins, (4)
membrane-typeMMPs, dan (5) tipe lainnya. Tabel 248-2 adalah ringkasan MMP
tertentu yang memiliki efek menonjol dalam penyembuhan luka, dan yang
melengkapi diskusi ini. Collagenase termasuk kolagenase interstitial (fibroblast
collagenase, MMP-1), yang bekerja pada collagens I, II, III, VII, dan X. Collagen
tipe II adalah substrat yang sangat baik untuk MMP-1. Anggota penting lainnya
dari kelas collagenase adalah neutrophil collagenase (MMP-1).6

13
yang juga menurunkan kolagen tipe II dan III tetapi sangat aktif terhadap kolagen
tipe I. Gelatinase memecah denatured collagen (gelatin). Di antara gelatinase yang
paling penting adalah gelatinase A (MMP-2), yang memecah gelatin, kolagen IV,
dan elastin. Kunci lain dari gelatinase adalah gelatinase B (MMP-9), yang
diproduksi oleh banyak jenis sel, termasuk makrofase, neutrofil, dan keratinosit.
Stromelysins memiliki kekhususan substrat yang relatif luas. Kedua stromelysin 1
(MMP-3) dan 2 (MMP-10) bertindak atas proteoglikan, fibronektin, laminin,
gelatin, dan kolagen III, IV, dan IX. Anggota lain dari turunan stromelysin adalah
matrilysin (MMP-7) mendegradasi terutama fibronektin, gelatin, dan elastin.
Seorang anggota keluarga MMPs adalah epilysin (MMP-28), yang tampaknya
diproduksi oleh keratinosit proliferasi distal ke tepi luka. Mungkin diperlukan
untuk merestrukturisasi membran basal. Defisiensi MMP-7 (matrilysin-1), yang
mengatur inflamasi, epitelisasi, dan menghambat apoptosis, dilaporkan mengarah
ke defek penyembuhan luka yang paling parah yang terkait dengan MMP.6

14
 Penyembuhan Dan Perbaikan Luka Lembab

Salah satu pengamatan klinis yang paling penting dari beberapa dekade
terakhir adalah kesadaran bahwa luka terus lembab mempunyai re-epitelisasi yang
lebih cepat. Bukti untuk ini adalah bukti penting untuk luka akut. Namun, bahkan
pada luka kronis, pembalutan kelembaban yang telah dikembangkan untuk
menciptakan kondisi luka lembab menyebabkan sejumlah hasil yang diinginkan,
seperti kontrol nyeri, debridemen autolitik tanpa rasa sakit, dan stimulasi jaringan
granulasi. Ada kekhawatiran bahwa menjaga luka lembab akan menyebabkan
infeksi, tetapi rasa takut ini tidak beralasan. Namun demikian, oklusi luka masih
kontraindikasi di hadapan infeksi. Ada berbagai pembalutan luka yang tersedia
untuk dokter dan yang sesuai dengan situasi klinis tertentu.65,66,70,63 Jenis
utama dari dressing termasuk film transparan, hydrocolloids, busa, gel, alginat,
dan produk kolagen yang relatif baru (Tabel 248-3). Dalam menentukan
pembalutan yang paling tepat untuk luka tertentu, dokter harus
mempertimbangkan kebutuhan untuk penyerapan eksudat yang berlebihan (busa
dan alginat), apakah luka terlalu kering dan membutuhkan kelembaban tambahan
(gel atau bahan hidrogel) dan apakah luka dan ujung epitelnya dapat mentolerir
trauma yang seringkali halus tetapi serius yang berasal dari penghilangan perekat
seperti film. Lapisan kontak tipis, yang terdiri dari bahan polimer yang berbeda
dengan perforasi, memungkinkan cairan luka untuk melarikan diri dan berguna

15
dalam mencegah cedera jaringan pada perubahan rias dengan meminimalkan
penghapusan dressing primer yang bersentuhan langsung dengan luka. 6
Mekanisme yang tepat dimana kondisi luka lembab memfasilitasi migrasi
keratinosit tidak diketahui sejumlah penjelasan, beberapa didukung oleh pekerjaan
eksperimental, telah diusulkan dan tampaknya masuk akal atau kerak dapat
membuat migrasi keratinosit lebih sulit. Beberapa telah mengusulkan bahwa
gradien listrik diubah dengan cara yang menguntungkan ketika luka tersumbat dan
dijaga agar tidak kering. Tentu saja, ada sejumlah besar pekerjaan yang
menunjukkan bahwa arus listrik memang dapat mempengaruhi proses
penyembuhan. Retensi faktor pertumbuhan dan sitokin di dasar luka telah
diusulkan sebagai penjelasan lain untuk bagaimana cara kerja penahan
kelembaban.6

Cairan luka yang diambil dari luka akut telah ditunjukkan secara in vitro untuk
merangsang proliferasi sejumlah tipe sel, termasuk fibroblas dan sel endotel.
Sebaliknya, ada pekerjaan yang menunjukkan bahwa kebalikannya adalah benar
untuk cairan luka yang diambil dari luka kronis yang tidak disembuhkan.75
Apakah perbedaan karakteristik cairan luka ini membantu menjelaskan efek yang
lebih besar dari penyembuhan luka lembab pada migrasi keratinosit pada luka

16
akut masih belum diketahui. Memang, pandangan lain adalah untuk
menghilangkan cairan luka dari luka kronis, yang dapat dicapai dengan perangkat
tertentu yang terdiri dari dressing film diterapkan pada luka dan terhubung ke
sumber tekanan negatif.6

Luka Kronik dan Peyembuhan Luka Terganggu

Diskusi sebelumnya berfokus pada perbaikan luka kutan setelah cedera

akut. Harus diakui, bagaimanapun, bahwa penerapan peristiwa-peristiwa dan
proses terbatas ketika menyangkut luka kronis, seperti pada diabetes, vena dan
insufisiensi arteri, dan dalam berbagai situasi yang rumit oleh proses inflamasi
dan respon host yang salah. Hubungan linear dan satu arah antara fase perbaikan
luka yang berbeda hilang dalam luka kronis (Gambar 248-5).

17
Tidak ada urutan tertib dan spesifik, bagian-bagian luka kronis mungkin dalam
fase yang berbeda pada waktu yang berbeda. Luka akut, seperti yang dibuat oleh
operasi atau oleh trauma, memiliki kerangka waktu yang dapat diprediksi untuk
penyembuhan dan umumnya sembuh dengan mudah. Namun, luka kronis
menunjukkan apa yang disebut "kegagalan untuk menyembuhkan" atau gangguan
penyembuhan. Sejumlah pengamatan telah dilakukan sehubungan dengan luka
kronis, dan hipotesis telah diajukan untuk gangguan penyembuhan. Harus dicatat
bahwa itu telah terbukti sulit untuk mempelajari luka kronis dari sudut pandang
patofisiologi. Kelemahan utama adalah tidak tersedianya model hewan yang
benar-benar menunjukkan gangguan penyembuhan.6

Beberapa luka kronis adalah hasil kompleks dari iskemia, tekanan, dan
infeksi. Sebuah kasus yang tepat untuk triad patofisiologi ini adalah ulkus
diabetes. Masih ada kontroversi yang cukup besar apakah hiperglikemia itu
sendiri memainkan peran patofisiologis dalam perkembangan ulkus diabetes,
meskipun fungsi neutrofil terganggu dan dengan demikian kecenderungan infeksi
ditingkatkan pada keadaan diabetik. Yang penting, gagasan "penyakit pembuluh
darah kecil" pada diabetes telah dievaluasi dengan lebih baik dan menunjukkan
tidak menjadi fenomena obstruktif, tetapi lebih bersifat fisiologis. Dengan
demikian, revaskularisasi kaki diabetes sekarang dipandang sebagai pendekatan
yang tepat di hadapan penyakit pembuluh darah besar dan sirkulasi run-off yang
baik. Mungkin contoh terbaik penyembuhan yang benar-benar terganggu, tidak
terkait dengan tekanan yang tidak semestinya dan suplai arteri yang buruk, adalah
ulserasi vena. Kelainan yang mendasari dalam perkembangan ulkus vena adalah
hipertensi vena, yang mengacu pada ketidakmampuan venouspressure di kaki
untuk menurunkan respon terhadap latihan. Ada beberapa hipotesis yang diajukan
untuk bagaimana hipertensi vena kemudian menghasilkan ulserasi vena atau
pengembangan lipodermatosklerosis. Beberapa dari hipotesis ini telah
menekankan akumulasi fibrin di sekitar pembuluh darah dermal dan defek dalam
aktivitas fibrinolitik. Hipotesis lain telah berpusat pada kerusakan sel-sel endotel
mikrovaskuler, yang kemudian menghasilkan kebocoran fibrinogen dan manset

18
perikapiler fibrin kulit. Kebocoran makromolekul dari pembuluh darah ke dermis
pada penyakit vena adalah substansial, mendorong peneliti lain untuk
mengusulkan bahwa molekul tersebut dapat menjebak faktor pertumbuhan dan
komponen penting lainnya dan membuat mereka tidak tersedia untuk proses
penyembuhan atau pemeliharaan integritas jaringan. Ada bukti bahwa faktor
pertumbuhan pada luka kronis terikat dan terperangkap oleh makromolekul yang
bocor ke dalam dermis, seperti albumin, fibrinogen, α-2-macroglobulin. Molekul
kedua adalah pemulung untuk faktor pertumbuhan, termasuk PDGF.6
Kami sebelumnya telah membahas secara panjang pentingnya pentingnya
MMP dalam perbaikan luka kutan, khususnya dalam konteks migrasi keratinosit.
Namun, pada luka kronis, MMP dapat berkontribusi terhadap kegagalan
keseluruhan untuk sembuh. Sebagai contoh, pada ulkus vena dan jenis luka kronis
lainnya, cairan luka mengandung jumlah metaloproteinase yang berlebihan, yang
memecah matriks ekstraseluler dan, kemungkinan besar, sitokin dan faktor
pertumbuhan.6
Harus diakui bahwa jaringan di sekitar luka kronis tidak normal, dan
memang mereka diubah oleh mekanisme patogenik primer atau dalam
ketidakmampuan untuk menyembuhkan dengan mudah. Secara klinis, contoh
terbaik dari hal ini adalah fibrosis yang intens di sekitar ulkus vena, yang disebut
lipodermatosclerosis. Setelah lipodermatosclerosis menjadi mapan, itu dapat
menyebabkan bisul, dan menjadi situs kekambuhan ulkus. Memang, ulkus vena
yang dikelilingi oleh lipodermatosclerosis jauh lebih sulit untuk disembuhkan.
Alasan untuk pengamatan ini mungkin terletak pada semakin banyak bukti yang
menunjukkan bahwa rias wajah dari luka yang tidak sembuh diubah. Sejauh ini,
kemungkinan besar karena kemudahan yang mereka tanam dan pelajari dalam
budaya, bukti terbaik adalah dengan fibroblast luka. Kita sekarang tahu bahwa
fibroblas ulkus adalah senescent, dan tidak responsif terhadap sitokin dan faktor
pertumbuhan tertentu. Misalnya, telah diketahui bahwa fibroblas ulkus vena tidak
responsif terhadap aksi transformasi faktor pertumbuhan-β1 (TGF- β1) dan faktor
pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit (PDGF) Tidak responsifnya
fibroblas ulkus vena ke TGF- β1 mungkin karena penurunan ekspresi tipe II TGF-

19
β reseptor. Kelainan reseptor ini juga menyebabkan penurunan fosforilasi protein
kunci TGF- β signaling, termasuk Smad2, Smad3, dan MAPK. Program sintetis
sel-sel di bisul diabetes juga dapat diubah, sehingga luka kronis seperti itu
dikatakan "terjebak" dalam fase tertentu dari proses perbaikan. Sebuah hubungan
dekat telah dilaporkan antara beberapa kelainan ini dan ketidakmampuan untuk
menyembuhkan.6

D. Faktor- faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan gangguan penyembuhan luka.

Secara umum, faktor-faktor yang mempengaruhi perbaikan dapat dikategorikan ke
dalam lokal dan sistemik. faktor-faktor lokal adalah mereka yang secara langsung
mempengaruhi karakteristik luka itu sendiri, sedangkan faktor sistemik kesehatan
atau penyakit negara secara keseluruhan individu yang mempengaruhi
kemampuannya untuk menyembuhkan (Tabel 2). Banyak dari faktor-faktor ini
terkait, dan faktor-faktor sistemik bertindak melalui efek lokal yang
mempengaruhi penyembuhan luka.2

a. Faktor-faktor lokal yang Mempengaruhi Penyembuhan

1. oksigenasi

Oksigen penting untuk metabolisme sel, terutama produksi energi dengan

cara ATP, dan sangat penting untuk hampir semua proses woundhealing. Ini
mencegah luka dari infeksi, menginduksi angiogenesis, meningkatkan diferensiasi
keratinosit, migrasi, dan re-epitelisasi, meningkatkan proliferasi fibroblast dan
sintesis kolagen, dan mempromosikan luka kontraksi (Bishop, 2008; Rodriguez et
al., 2008). Selain itu, tingkat produksi superoksida (faktor kunci untuk oksidatif

20
membunuh patogen) oleh leukosit polimorfonuklear sangat tergantung pada kadar
oksigen.2
Karena gangguan pembuluh darah dan konsumsi oksigen yang tinggi oleh
sel aktif secara metabolik, lingkungan mikro luka awal habis oksigen dan cukup
hipoksia. Beberapa kondisi sistemik, termasuk usia lanjut dan diabetes, dapat
membuat gangguan aliran pembuluh darah, sehingga pengaturan panggung untuk
oksigenasi jaringan miskin. Dalam konteks penyembuhan, overlay ini perfusi
miskin menciptakan luka hipoksia. luka kronis yang terutama hipoksia;
ketegangan oksigen jaringan telah diukur transcutaneously di luka kronis dari 5
sampai 20 mm Hg, berbeda untuk mengontrol nilai-nilai jaringan 30 sampai 50
mm Hg (Tandara dan Mustoe, 2004). 2

Dalam luka di mana oksigenasi tidak dipulihkan, penyembuhan terganggu.

hipoksia sementara setelah cedera memicu penyembuhan luka, tapi lama atau
hipoksia penundaan kronis penyembuhan luka (Bishop, 2008; Rodriguez et al.,
2008).Dalam luka akut, hipoksia berfungsi sebagai sinyal yang merangsang
banyak aspek dari proses penyembuhan luka. Hipoksia dapat menginduksi sitokin
dan faktor pertumbuhan produksi dari makrofag, keratinosit, dan fibroblas.
Sitokin yang diproduksi sebagai respon terhadap hipoksia termasuk PDGF, TGF-
β, VEGF, tumor necrosis factor-α (TNF-α), dan endothelin-1, dan promotor
penting dari proliferasi sel, migrasi dan kemotaksis, dan angiogenesis dalam
penyembuhan luka (Rodriguez et al., 2008). 2
Dalam biasanya penyembuhan luka, ROS seperti hidrogen peroksida (H 2
HAI 2) dan superoksida (O 2) diduga bertindak utusan sebagai selular untuk
merangsang proses kunci yang terkait dengan penyembuhan luka, termasuk
motilitas sel, tindakan sitokin (termasuk PDGF transduksi sinyal), dan
angiogenesis. Kedua hipoksia dan hyperoxia peningkatan ROS produksi, tetapi
peningkatan tingkat ROS melampaui efek menguntungkan dan menyebabkan
kerusakan jaringan tambahan (Rodriguez et al., 2008).2
Singkatnya, tingkat oksigen yang tepat sangat penting untuk penyembuhan
luka optimal. Hipoksia menstimulasi penyembuhan luka seperti pelepasan faktor

21
pertumbuhan dan angiogenesis, sedangkan oksigen yang dibutuhkan untuk
mempertahankan proses penyembuhan (Bishop, 2008). Salah satu pilihan terapi
yang kadang-kadang dapat mengatasi pengaruh hipoksia jaringan adalah terapi
oksigen hiperbarik (HBOT; Rodriguez et al., 2008). Sementara HBOT dapat
menjadi pengobatan yang efektif untuk luka hipoksia, ketersediaannya terbatas. 2

2. Infeksi

Setelah kulit terluka, mikro-organisme yang biasanya diasingkan di

permukaan kulit memperoleh akses ke jaringan di bawahnya. Keadaan infeksi dan
replikasi status mikroorganisme menentukan apakah luka diklasifikasikan sebagai
memiliki kontaminasi, kolonisasi, infeksi lokal / kolonisasi kritis, dan / atau
menyebarkan infeksi invasif. Kontaminasi adalah adanya organisme non-replikasi
pada luka, sementara penjajahan didefinisikan sebagai kehadiran mereplikasi
mikroorganisme pada luka tanpa kerusakan jaringan. infeksi lokal / kolonisasi
kritis adalah tahap peralihan, dengan replikasi mikroorganisme dan awal respon
jaringan lokal. Infeksi invasif didefinisikan sebagai adanya replikasi organisme
dalam luka dengan cedera tuan rumah berikutnya (Edwards dan Harding, 2004). 2
Peradangan adalah bagian normal dari proses penyembuhan luka, dan
penting untuk penghapusan mencemari mikro-organisme. Dengan tidak adanya
dekontaminasi efektif, bagaimanapun, peradangan mungkin berkepanjangan,
karena izin mikroba tidak lengkap. Kedua bakteri dan endotoksin dapat
menyebabkan elevasi berkepanjangan sitokin pro-inflamasi seperti interleukin-1
(IL-1) dan TNF-α dan memanjang fase inflamasi. Jika ini terus berlanjut, luka
dapat memasuki keadaan kronis dan gagal untuk menyembuhkan. peradangan
berkepanjangan ini juga menyebabkan peningkatan tingkat metalloproteases

22
matriks (MMPs), keluarga protease yang dapat menurunkan ECM. Seiring dengan
konten protease meningkat, menurunnya tingkat protease inhibitor alami terjadi.
et al., 2007). Mirip dengan proses infeksi lain, bakteri pada luka yang terinfeksi
terjadi dalam bentuk biofilm, yang masyarakat kompleks bakteri dikumpulkan
tertanam dalam selfsecreted ekstraseluler polisakarida matriks (EPS; Edwards dan
Harding, 2004). biofilm matang mengembangkan microenvironments dilindungi
dan lebih tahan terhadap pengobatan antibiotik konvensional. Staphylococcus
aureus (S. aureus), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), dan β-hemolitik
streptococci adalah bakteri umum di terinfeksi dan secara klinis luka non-
terinfeksi (Edwards dan Harding, 2004; Davis et al., 2008). P. aeruginosa dan
Staphylococcus tampaknya memainkan peran penting dalam infeksi bakteri pada
luka. Banyak borok kronis mungkin tidak menyembuhkan karena kehadiran
biofilm yang mengandung P. aeruginosa, dengan demikian melindungi bakteri
dari aktivitas fagosit menyerang neutrofil polimorfonuklear (PMN). Mekanisme
ini dapat menjelaskan kegagalan antibiotik sebagai obat untuk luka kronis
(Bjarnsholt et al., 2008).2

b. Faktor-faktor sistemik yang Mempengaruhi Penyembuhan

1. Usia

Populasi lansia (orang di atas 60 tahun) tumbuh lebih cepat dari kelompok
usia lainnya (Organisasi Kesehatan Dunia [WHO, www.who.int/topics/ageing]),
dan peningkatan usia merupakan faktor risiko utama untuk gangguan
penyembuhan luka. Banyak studi klinis dan hewan di tingkat seluler dan
molekuler telah diperiksa berkaitan dengan usia perubahan dan penundaan
penyembuhan luka. Hal ini umumnya diakui bahwa, pada orang dewasa yang
lebih tua yang sehat, efek penuaan menyebabkan penundaan sementara dalam
penyembuhan luka, tetapi tidak adanya penurunan aktual dalam hal kualitas
penyembuhan (Gosain dan DiPietro, 2004; Keylock et al., 2008). Tertunda
penyembuhan luka di usia dikaitkan dengan respon inflamasi berubah, seperti
tertunda infiltrasi sel-T ke daerah luka dengan perubahan dalam produksi kemokin
dan kapasitas fagositosis makrofag berkurang (Swift et al., 2001). Tertunda re-

23
epitelisasi, sintesis kolagen, dan angiogenesis juga telah diamati pada tikus
berusia dibandingkan dengan tikus muda (Swift et al., 1999). Secara keseluruhan,
ada perbedaan global dalam penyembuhan luka antara individu muda dan tua.
Sebuah tinjauan dari perubahan yang berkaitan dengan usia dalam kapasitas
penyembuhan menunjukkan bahwa setiap fase penyembuhan mengalami
perubahan karakteristik yang berkaitan dengan usia, termasuk agregasi platelet
ditingkatkan, peningkatan sekresi mediator inflamasi, tertunda infiltrasi makrofag
dan limfosit, fungsi makrofag gangguan, penurunan sekresi pertumbuhan faktor,
tertunda re-epitelisasi, tertunda angiogenesis dan deposisi kolagen, omset kolagen
berkurang dan renovasi, dan penurunan kekuatan luka (Gosain dan DiPietro,
2004). 2
Beberapa perawatan untuk mengurangi gangguan yang berkaitan dengan
usia penyembuhan telah dipelajari. Menariknya, latihan telah dilaporkan untuk
meningkatkan penyembuhan luka kulit pada orang dewasa yang lebih tua serta
tikus tua, dan perbaikan yang terkait dengan penurunan tingkat sitokin pro-
inflamasi pada jaringan luka. Peningkatan respon penyembuhan mungkin karena
respon anti-inflamasi latihan-induced pada luka (Emery et al., 2005; Kunci et al.,
2008). 2

2. Hormon dan usia

Hormon mempunyai peran dalam defisit penyembuhan luka yang

berkaitan dengan usia. Dibandingkan dengan perempuan usia lanjut, laki-laki usia
lanjut telah terbukti memiliki penyembuhan luka yang agak lambat. Penjelasan
secara keseluruhan untuk ini adalah bahwa estrogen perempuan (estrone dan 17β
estradiol), androgen laki-laki (testosteron dan 5α-dihidrotestosteron, DHT), dan
steroid prekursor dehydroepiandrosterone (DHEA) tampaknya memiliki efek
yang signifikan pada proses penyembuhan luka ( Gilliver et al., 2007). Baru-baru
ini ditemukan bahwa penyembuhan luka ada perbedaan dalam gen antara laki-laki
tua dan muda hampir secara eksklusif estrogen yang diatur. (Hardman dan
Ashcroft, 2008). Estrogen mempengaruhi penyembuhan luka dengan mengatur
berbagai gen yang terkait dengan regenerasi, produksi matriks, protease

24
penghambatan, fungsi epidermis, dan gen terutama terkait dengan peradangan
(Hardman dan Ashcroft, 2008). Studi menunjukkan bahwa dari aspek usia
estrogen dapat meningkatkan penyembuhan luka baik pada pria dan wanita,
sedangkan androgen tidak efektif dalam mengatur penyembuhan luka kulit
(Gilliver etal., 2007). 2

3. Faktor stress

Stres memiliki dampak yang besar pada kesehatan manusia dan perilaku
sosial. Banyak penyakit-seperti penyakit jantung, kanker, dan penyembuhan luka
ada hubungannya dengan stres. Sejumlah penelitian telah menegaskan bahwa
gangguan stres diinduksi oleh neuroendokrin sehingga dapat menyeimbangkan
kekebalan tubuh (Glaser dan Kiecolt-Glaser, 2005;Vileikyte, 2007). Patofisiologi
hasil stres dalam deregulasi sistem kekebalan tubuh, dimediasi terutama melalui
hipotalamus-pituitaryadrenal (HPA) dan simpatik-adrenal pada medula atau
sistem saraf simpatik (SNS; Godbout dan Glaser, 2006; Boyapati dan Wang,
2007). Studi juga menunjukan pada manusia dan hewan bahwa stres psikologis
menyebabkan penyembuhan luka dalam jangka waktu yang cukup lama.
hipotalamus-hipofisis-adrenal dan simpatik-adrenal medula mengatur pelepasan
hormon dari hipofisis dan hormon adrenal. Hormon-hormon ini termasuk hormon
adrenocorticotrophic, kortisol dan prolaktin, dan katekolamin (epinefrin dan
norepinefrin). Stres up-mengatur glukokortikoid (GCS) dan mengurangi tingkat
sitokin proinflamasi IL-1β, IL-6, dan TNF-α di lokasi luka. Stres juga mengurangi
ekspresi IL-1α dan IL-8 pada situs-baik luka chemoattractants yang diperlukan
untuk fase inflamasi awal penyembuhan luka (Godbout dan Glaser, 2006;
Boyapati dan Wang, 2007). Selanjutnya, GCS mempengaruhi kekebalan sel
dengan menekan diferensiasi dan proliferasi, mengatur transkripsi gen, dan
mengurangi ekspresi molekul adhesi sel yang terlibat dalam beberapa sel
kekebalan tubuh (Sternberg, 2006). GC kortisol berfungsi sebagai agen anti-
inflamasi dan memodulasi respon imun Th1-dimediasi yang penting untuk tahap
awal penyembuhan. Dengan demikian, stres psikologis mengganggu kekebalan

25
cellmediated normal pada lokasi luka, menyebabkan penundaan yang signifikan
dalam proses penyembuhan (Godbout dan Glaser, 2006).
Stres dapat menyebabkan emosi negatif, seperti kecemasan dan depresi,
yang pada gilirannya berdampak pada proses fisiologis dan atau pola perilaku
yang mempengaruhi kesehatan. Selain pengaruh langsung dari kecemasan dan
depresi pada endokrin dan fungsi kekebalan tubuh, stres individu lebih cenderung
memiliki kebiasaan yang tidak sehat, yang meliputi pola kurang tidur, nutrisi yang
tidak memadai, kurang berolahraga, dan kecenderungan yang lebih besar untuk
penyalahgunaan alkohol, rokok, dan obat lain. Semua faktor ini dapat ikut
bermain di negatif memodulasi respon penyembuhan. Efek stres pada
penyembuhan luka diringkas sebagai berikut.

4. Diabetes

Diabetes mempengaruhi ratusan juta orang di seluruh dunia. penderita

diabetes menunjukkan penurunan dalam penyembuhan luka akut. Selain itu,
populasi ini rentan untuk mengembangkan penyembuhan diabetes ulkus kaki

26
kronis (DFUs), yang diperkirakan terjadi pada 15% dari semua orang dengan
diabetes. DFUs adalah komplikasi serius dari diabetes, dan mendahului 84% dari
semua amputasi tungkai bawah diabetesrelated (Brem dan Tomic-Canic, 2007).
penyembuhan gangguan dari kedua DFUs dan luka kulit akut pada orang dengan
diabetes melibatkan beberapa mekanisme patofisiologis yang kompleks. DFUs
Seperti Penyakit stasis vena dan terkait luka kronis, selalu disertai dengan
hipoksia (Tandara dan Mustoe, 2004). Situasi hipoksia berkepanjangan, yang
mungkin berasal dari perfusi dan angiogenesis, menjadi faktor resiko untuk
penyembuhan luka. Hipoksia dapat memperkuat respon inflamasi awal, sehingga
memperpanjang cedera dengan meningkatkan kadar radikal oksigen (Mathieu et
al., 2006; Merayu et al., 2007). Hiperglikemia juga dapat menambah stres
oksidatif ketika produksi ROS melebihi kapasitas anti-oksidan (Vincent et al.,
2004). Advanced Glycation End Products (AGEs) atau hiperglikemia dan
Reseptor Age (RAGE) berhubungan dengan gangguan penyembuhan luka pada
diabetes (Huijberts et al., 2008). Tingginya kadar metalloproteases adalah fitur
ulkus kaki diabetik, dan tingkat MMP dalam cairan luka kronis hampir 60 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan luka akut. Aktivitas protease meningkat ini
mendukung kerusakan jaringan dan menghambat proses perbaikan (Woo et al.,
2007; Sibbald dan Woo, 2008). Beberapa fungsi seluler diregulasi, terlibat dalam
luka diabetes, seperti imunitas yang cacat-sel T, cacat pada leukosit kemotaksis,
fagositosis, dan kapasitas bakterisida, dan disfungsi fibroblas dan sel-sel
epidermis. cacat ini bertanggung jawab untuk pembersihan bakteri yang tidak
memadai dan tertunda atau terganggu perbaikan pada individu dengan diabetes
(Loots et al., 1998; Sibbald dan Woo, 2008). Seperti yang disebutkan di atas,
hipoksia berkontribusi untuk penyembuhan dari DFUs, dan luka diabetes
menunjukkan angiogenesis yang tidak memadai. Beberapa studi menunjukan
mekanisme di balik pemulihan terjadi penurunan fungsi pembuluh darah pada
luka diabetes, seperti yang diketahui bahwa EPC mobilisasi dan homing
terganggu, dan bahwa tingkat VEGF, faktor proangiogenic utama dalam luka,
menurun di negara diabetes (Brem dan Tomic -Canic, 2007; Gallagher et al.,
2007; Quattrini et al., 2008). Stem-berbasis sel terapi ditujukan untuk

27
menginduksi EPC atau BM-MSC telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada
luka nonhealing diabetes, baik pada hewan dan dalam uji klinis (Wu et al., 2007;
Liu dan Velazquez, 2008; Rea et al., 2009). Dalam penelitian hewan, restorasi
terapi VEGF telah terbukti meningkatkan hasil perbaikan signifikan (Kirchner et
al., 2003; Galiano et al., 2004). Neuropati yang terjadi pada individu dengan
diabetes mungkin juga berkontribusi untuk gangguan penyembuhan luka.
Neuropeptida seperti faktor pertumbuhan saraf, substansi P, dan kalsitonin terkait
gen-peptida yang relevan dengan penyembuhan luka, karena mereka
mempromosikan kemotaksis sel, menginduksi produksi faktor pertumbuhan, dan
merangsang proliferasi sel. Penurunan neuropeptida telah dikaitkan dengan
pembentukan DFU. Selain itu, saraf sensorik memainkan peran dalam modulasi
mekanisme pertahanan kekebalan tubuh, dengan kulit denervated menunjukkan
berkurangnya infiltrasi leukosit (Galkowska et al., 2006; Sibbald dan Woo,
2008).2
Singkatnya, penyembuhan gangguan yang terjadi pada individu dengan
diabetes melibatkan hipoksia, disfungsi dalam fibroblas dan sel-sel epidermis,
gangguan angiogenesis dan neovaskularisasi, metalloproteases yang tinggi,
kerusakan dari ROS dan AGEs, penurunan imunitas seseorang, dan neuropati. 2

5. obat

Banyak obat, seperti yang mengganggu pembentukan gumpalan atau

fungsi trombosit, atau respon inflamasi dan proliferasi sel memiliki kapasitas
untuk mempengaruhi penyembuhan luka. Di sini kita meninjau hanya obat yang
umum digunakan memiliki dampak signifikan pada penyembuhan, termasuk
steroid glukokortikoid, obat antiinflamasi non-steroid, dan obat-obat kemoterapi.
Steroid glukokortikoid glukokortikoid sistemik (GC), yang sering digunakan
sebagai agen anti-inflamasi, terkenal menghambat perbaikan luka denga efek anti-
inflamasi dan penekanan respon luka selular, termasuk proliferasi fibroblas dan
sintesis kolagen. steroid secara sistemik dapat menyebabkan jaringan granulasi
sehingga luka dapat sembuh dengan baik dan mengurangi kontraksi luka (Franz et
al., 2007). Glukokortikoid juga menghambat produksi hipoksia-diinduksi faktor-1

28
(HIF-1), faktor dalam penyembuhan luka (Wagner et al., 2008). Pada efek sintesis
dapat menghasilkan fibroplasia menurun dan neovaskularisasi luka (Waldron dan
Zimmerman-Paus, 2003; Franz et al., 2007). Pada obat kemoterapi menunda
migrasi sel ke dalam luka, sehingga mengurangi pembentukan matriks
luka,produksi kolagen yang lebih rendah, merusak proliferasi fibroblast, dan
kontraksi menghambat luka (Franz et al., 2007). Selain itu, agen ini melemahkan
fungsi kekebalan tubuh pasien, dan dengan demikian menghambat inflammatory
yang memperbaiki dirinya sendiri, kortikosteroid sistemik dapat meningkatkan
risiko infeksi luka. Sementara kortikosteroid sistemik menghambat perbaikan
luka, obat topikal menghasilkan efek yang sangat berbeda. Topikal dosis rendah
pengobatan kortikosteroid luka kronis telah ditemukan untuk mempercepat
penyembuhan luka, mengurangi rasa sakit dan eksudat, dan menekan
pembentukan jaringan hypergranulation di 79% kasus. Sementara penggunaan
obat tersebut harus dipantau untuk menghindari peningkatan risiko infeksi dengan
penggunaan jangka panjang (Hofman et al., 2007). Obat Non-steroid anti-
inflammatory drugs (NSAID) seperti ibuprofen digunakan untuk pengobatan
peradangan dan rheumatoid arthritis dan untuk nyeri. Dosis rendah aspirin, karena
fungsi anti-platelet nya, umumnya digunakan sebagai terapi pencegahan untuk
penyakit kardiovaskular, tetapi bukan sebagai obat anti-inflamasi (Pieringer et al.,
2007). Ada beberapa data yang menunjukkan bahwa NSAID jangka pendek
memiliki dampak negatif pada penyembuhan. Namun, pertanyaan apakah NSAID
jangka panjang mengganggu penyembuhan luka juga berpotensi. Dalam model
hewan, penggunaan sistemik dari ibuprofen telah menunjukkan efek anti-
proliferasi pada penyembuhan luka, yang mengakibatkan penurunan jumlah
fibroblas, melemah kekuatan putus, mengurangi kontraksi luka, tertundanya
epitelisasi (Dong et al., 1993; Dvivedi et al., 1997; Krischak et al., 2007), dan
gangguan angiogenesis (Jones et al., 1999). Efek aspirin dosis rendah pada
penyembuhan tidak sepenuhnya jelas. rekomendasi klinis menunjukkan bahwa,
untuk menghindari efek anti-platelet, individu harus menghentikan NSAIDs untuk
jangka waktu yang sama dengan 4 sampai 5 kali waktu paruh obat sebelum
operasi. Dengan demikian, mayoritas pasien bedah tidak memiliki aktivitas

29
NSAID signifikan pada saat perbaikan luka. Kecuali mungkin pasien jantung
yang harus dipertahankan pada aspirin dosis rendah karena risiko yang parah
dengan kejadian kardiovaskular (Pieringer et al., 2007). Dalam hal aplikasi topikal
dari NSAID pada permukaan luka kronis, penggunaan lokal ibuprofen bisa
memberikan penyembuhan luka lembab, mengurangi rasa sakit luka untuk
sementara, dan manfaat untuk penyembuhan vena ulkus pada kaki (Harga et al.,
2007). fase penyembuhan biasanya dapat meningkatkan risiko infeksi luka.
Kemoterapi menginduksi neutropenia, anemia, dan trombositopenia, sehingga
meninggalkan luka rentan terhadap infeksi, menyebabkan pengiriman oksigen
lebih sedikit untuk luka, dan juga membuat pasien rentan terhadap perdarahan
yang berlebihan di lokasi luka. Gangguan penyembuhan luka karena obat-obat
kemoterapi seperti adriamycin yang paling umum ketika obat diberikan pre-
operatif atau dalam waktu 3 minggu pasca-operasi (Lawrence et al., 1986). Selain
itu, tingkat albumin pasca-operasi rendah, rendah hemoglobin pasca-operasi,
penyakit stadium lanjut, dan penggunaan elektrokauter semuanya telah dilaporkan
sebagai faktor risiko komplikasi luka (Kolb et al., 1992). Generasi baru dari
kemoterapi tumor adalah inhibitor angiogenesis, seperti bevacizumab, yang
merupakan fragmen antibodi yang menetralisir VEGF. Terapi ini bekerja bersama
dengan kemoterapi tradisional untuk membatasi suplai darah ke tumor,
mengurangi kemampuan sel untuk tumbuh. Penyembuhan luka komplikasi,
termasuk peningkatan dehiscence luka, telah dijelaskan pada pasien inhibitor
angiogenesis (Lemmens et al., 2008). Sebuah pengecualian adalah bahwa
sebagian besar pasien pada inhibitor angiogenesis juga pada kemoterapi
tradisional, sehingga sulit untuk memilah apakah angiogenesis inhibitor saja yang
mengalami gangguan perbaikan (Scappaticci et al., 2005; Scott, 2007). Namun
demikian, rekomendasi saat ini meliputi penghentian angiogenesis inhibitor
dengan baik sebelum prosedur bedah. 2

6. Kegemukan

30
 Prevalensi obesitas terus meningkat di kalangan orang dewasa, anak-anak,
dan remaja di Amerika Serikat, dengan lebih dari 30% dari orang dewasa dan 15%
dari anak-anak dan remaja diklasifikasikan sebagai obesitas dalam survei baru-
baru ini (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, CDC) . Obesitas terkenal
untuk meningkatkan risiko banyak penyakit dan kondisi kesehatan, termasuk
penyakit jantung koroner, diabetes tipe 2, kanker, hipertensi, dislipidemia, stroke,
sleep apnea, gangguan pernapasan, dan gangguan penyembuhan luka. penderita
obesitas sering menghadapi komplikasi luka, termasuk kulit infeksi luka,
dehiscence, hematoma dan pembentukan seroma, ulkus tekanan, dan ulkus vena. 2
Dalam penelitian, infeksi tertinggi dalam situs bedah terjadi pada pasien
obesitas. Banyak dari komplikasi ini mungkin akibat dari hipoperfusi relatif dan
iskemia yang terjadi di jaringan adiposa subkutan. Situasi ini mungkin disebabkan
oleh penurunan antibiotik. Dalam luka bedah, yang meningkatkan ketegangan di
tepi luka yang sering terlihat pada pasien obesitas juga berkontribusi untuk luka
dehiscence. ketegangan luka meningkatkan tekanan jaringan, mengurangi
microperfusion dan ketersediaan oksigen ke luka.Peningkatan cedera yang
berhubungan pada individu yang obesitas juga dipengaruhi oleh hypovascularity,
karena perfusi yang buruk membuat jaringan lebih rentan terhadap jenis cedera.
Selain itu, kesulitan atau ketidakmampuan penderita obesitas untuk memposisikan
diri mereka meningkatkan risiko cedera pressurerelated. Selain itu, lipatan kulit
dapat menyebabkan mikro-organisme yang berkembang di daerah lembab dan
berkontribusi terhadap infeksi dan kerusakan jaringan. Gesekan yang disebabkan
oleh kontak kulit-on-kulit mengundang ulserasi. faktor-faktor ini mempengaruhi
individu dengan obesitas dapat terjadi gangguan penyembuhan luka. Selain
kondisi lokal, faktor sistemik juga memainkan peran penting dalam gangguan
penyembuhan luka dan komplikasi luka pada pasien obesitas. Obesitas dapat
dihubungkan ke stres, kecemasan, dan depresi, semua situasi yang dapat
menyebabkan respon imun terganggu. Fungsi jaringan adiposa digunakan untuk
penyimpanan terutama kalori. Namun, temuanterbaru menunjukan bahwa jaringan
adiposa mengeluarkan berbagai macam zat bioaktif yang secara kolektif bernama
adipokines. Kedua adiposit diri sendiri maupun makrofag dalam jaringan adiposa

31
dikenal untuk menghasilkan molekul bioaktif termasuk sitokin, kemokin, dan
faktor-faktor seperti hormon seperti leptin, adiponektin, dan resistin. Adipokines
memiliki dampak yang mendalam pada respon imun dan inflamasi. Pengaruh
negatif dari adipokines pada respon imun sistemik tampaknya akan
mempengaruhi proses penyembuhan. fungsi sel mononuklear darah perifer
gangguan, penurunan proliferasi limfosit, dan tingkat sitokin perifer berubah telah
dilaporkan dalam obesitas. Banyak perubahan obesityrelated dalam fungsi
kekebalan tubuh perifer ditingkatkan dengan penurunan berat badan.

7. Konsumsi alkohol

Bukti klinis dan hewan percobaan telah menunjukkan bahwa penggunaan

alkohol menghambat penyembuhan luka dan meningkatkan kejadian infeksi.
Penggunaan alkohol mengurangi resistensi host, dan keracunan, merupakan faktor
risiko untuk peningkatan kerentanan terhadap infeksi pada luka. Studi telah
menunjukkan efek alkohol pada host-pertahanan, meskipun efek yang tepat
tergantung pada pola paparan alkohol ( yaitu, kronis dengan akut, jumlah yang
dikonsumsi, durasi konsumsi, waktu dari paparan alkohol). Sebuah tinjauan baru
pada perubahan yang diinduksi alkohol setelah cedera traumatis menyarankan
bahwa, secara umum, hasil paparan alkohol akut jangka pendek ditekan pelepasan
sitokin pro-inflamasi dalam menanggap inflamasi. Tingkat yang lebih tinggi
dalam infeksi pasca-cedera berkorelasi dengan penurunan perekrutan neutrofil dan
fungsi fagositosis dalam paparan alkohol akut. Di luar peningkatan kejadian
infeksi, paparan etanol juga tampaknya mempengaruhi fase proliferasi
penyembuhan. Dalam model murine, paparan dosis tunggal alkohol yang
menyebabkan tingkat alkohol dalam darah 100 mg / dL (tepat di atas batas hukum
di sebagian besar negara bagian di AS) terganggu pada epitelisasi, angiogenesis,
produksi kolagen, dan penutupan. Penurunan paling signifikan tampaknya dalam
angiogenesis luka, yang berkurang hingga 61% setelah paparan etanol tunggal.

32
penurunan kapasitas angiogenik ini melibatkan kedua penurunan ekspresi reseptor
VEGF dan mengurangi kandungan HIF-1 alpha pada sel endotel. restorasi
jaringan ikat juga dipengaruhi oleh paparan etanol akut, dan hasil produksi
kolagen menurun dan perubahan dalam keseimbangan protease di lokasi luka.
Singkatnya, paparan etanol akut dapat menyebabkan gangguan
penyembuhan luka dengan merusak respon inflamasi awal, menghambat
penutupan, angiogenesis, dan produksi kolagen luka, dan mengubah
keseimbangan protease di lokasi luka. Seperti disebutkan sebelumnya, respon host
terhadap paparan alkohol kronis tampaknya berbeda dari paparan alkohol akut.
Analisis data klinis menunjukkan bahwa paparan alkohol kronis menyebabkan
gangguan penyembuhan luka dan meningkatkan kerentanan seseorang terhadap
penyakit infeksi, tetapi mekanisme secara rinci menjelaskan efek ini perlu
penyelidikan lebih lanjut.

8. Merokok

Hal ini juga diketahui bahwa merokok meningkatkan risiko penyakit

jantung dan pembuluh darah, stroke, penyakit paru-paru kronis, dan berbagai jenis
kanker. Demikian pula, efek negatif dari merokok yaitu membutuhkan waktu
penyembuhan luka yang lama. Pasca operasi, pasien yang merokok menunjukkan
keterlambatan dalam penyembuhan luka dan peningkatan dalam berbagai
komplikasi seperti infeksi, pecah luka, kebocoran anastomosis, luka dan flap
nekrosis, epidermolisis, dan penurunan kekuatan jaringan kuit yang luka.hasil
kosmetik juga tampak lebih buruk pada perokok yang mau operasi plastik dan
rekonstruksi.Sekitar lebih dari 4000 zat dalam asap tembakau telah diidentifikasi,
dan beberapa telah terbukti memiliki dampak negatif pada penyembuhan.
Kebanyakan penelitian telah berfokus pada efek dari nikotin, karbon monoksida,
dan hidrogen sianida dari asap. Nikotin mungkin mengganggu suplai oksigen
sehingga menginduksi jaringan dan terjadi iskemi, karena nikotin dapat
menyebabkan penurunan aliran darah jaringan melalui efek vasokonstriksi.
Nikotin merangsang aktivitas saraf simpatis, mengakibatkan pelepasan epinefrin,
menyebabkan vasokonstriksi perifer dan penurunan jaringan perfusi darah.

33
Nikotin juga meningkatkan kekentalan darah yang disebabkan oleh penurunan
aktivitas fibrinolitik dan augmentasi lekat trombosit. Selain efek dari nikotin,
karbon monoksida dalam asap rokok juga menyebabkan hipoksia jaringan.
Karbon monoksida yang agresif mengikat hemoglobin dengan afinitas 200 kali
lebih besar daripada oksigen, mengakibatkan hemoglobin yang membawa oksigen
dalam aliran darah menurun. Hidrogen sianida, komponen wellstudied lain asap
rokok,merusak metabolisme oksigen seluler, dimana oksigen harusnya disebar
dalam jaringan. Beberapa jenis sel dan proses yang penting untuk penyembuhan
telah terbukti dipengaruhi oleh asap tembakau. Pada fase inflamasi, merokok
menyebabkan migrasi sel darah putih terganggu, dan mengurangi aktivitas
bakterisida neutrofil. fungsi limfosit, sitotoksisitas sel pembunuh alami, dan
produksi IL-1, dan makrofag dari bakteri Gram-negatif terhambat. Efek ini
menghasilkan penyembuhan luka yang buruk dan peningkatan risiko infeksi luka
oportunistik. Selama fase proliferasi penyembuhan luka, paparan hasil asap
menurunkan fungsi fibroblast yang akan bermigrasi dan proliferasi, mengurangi
kontraksi luka, menghambat regenerasi epitel, penurunan produksi matriks
ekstraselular, dan gangguan dalam keseimbangan protease. Farmakologi,
pengaruh merokok pada penyembuhan luka, dan nikotin sendiri maupun
komponen tunggal lainnya dapat menjelaskan semua efek dari merokok pada luka.
Yang pasti adalah bahwa berhenti merokok menyebabkan perbaikan dan
mengurangi infeksi luka. Untuk pasien bedah yang sulit untuk mengorbankan
merokok, penggunaan patch transdermal selama periode pra-operasi mungkin
akan bermanfaat. Sebuah penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan patch
transdermal nikotin sebagai pengganti nikotin untuk terapi berhenti merokok
dapat meningkatkan kolagen tipe I sintesis pada luka. Meskipun efek negatif
keseluruhan merokok, beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa dosis rendah
nikotin meningkatkan angiogenesis dan benar-benar meningkatkan penyembuhan.

9. Nutrisi

Selama lebih dari 100 tahun, gizi telah diakui sebagai faktor yang sangat
penting yang mempengaruhi penyembuhan luka. Jelas bahwa malnutrisi atau

34
kekurangan gizi tertentu dapat memiliki dampak besar pada penyembuhan luka
setelah trauma dan operasi. Pasien yang mengalami kekurangan gizi sering
membutuhkan nutrisi khusus. Energi, karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan
metabolisme mineral semua dapat mempengaruhi proses penyembuhan.
Karbohidrat, Protein, dan Asam Amino, bersama dengan lemak, karbohidrat
adalah sumber utama energi dalam proses penyembuhan luka. Glukosa adalah
sumber utama bahan bakar yang digunakan untuk membuat ATP seluler yang
menyediakan energi untuk angiogenesis dan deposisi jaringan baru.Penggunaan
glukosa sebagai sumber untuk sintesis ATP sangat penting dalam mencegah
penipisan asam amino dan protein lainnya. Protein merupakan salah satu faktor
gizi yang paling penting yang mempengaruhi penyembuhan luka. Kekurangan
protein dapat mengganggu pembentukan kapiler, proliferasi fibroblast, sintesis
proteoglikan, sintesis kolagen, dan perbaikan luka. Kekurangan protein juga
mempengaruhi sistem kekebalan tubuh, dengan penurunan leukosit fagositosis
dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Kolagen merupakan komponen
protein utama jaringan ikat dan terdiri dari glisin, prolin, dan hidroksiprolin.
sintesis kolagen membutuhkan hidroksilasi lisin dan prolin, dan faktor lainnya
seperti besi besi dan vitamin C. Gangguan penyembuhan luka hasil dari
kekurangan dalam setiap faktor tersebut. Arginine adalah asam amino semi-
esensial yang diperlukan selama periode pertumbuhan maksimal, stres berat, dan
cedera. Arginine memiliki banyak efek pada tubuh, termasuk modulasi fungsi
kekebalan tubuh, penyembuhan luka, sekresi hormon,pembuluh darah, dan fungsi
endotel. Arginine juga merupakan prekursor untuk prolin, dan sebagai deposisi
kolagen, angiogenesis, dan kontraksi luka. Arginine meningkatkan fungsi
kekebalan tubuh, dan merangsang penyembuhan luka pada orang sehat dan sakit.
Dalam situasi stres psikologis, metabolisme arginin meningkat, dan terapi adjuvan
yang efektif dalam penyembuhan luka. Glutamin adalah asam amino yang paling
banyak dalam plasma dan merupakan sumber utama energi untuk metabolisme
seperti fibroblas, limfosit, sel epitel, dan makrofag. Konsentrasi serum glutamin
berkurang setelah operasi besar, trauma, dan sepsis, dan suplemen asam amino ini
meningkatkan pada keseimbangan nitrogen dan mengurangi imunosupresi.

35
Glutamin memiliki peran penting dalam merangsang respon imun inflamasi yang
terjadi di awal penyembuhan luka.2

10. Asam lemak

Lipid digunakan sebagai dukungan nutrisi untuk pasien bedah atau sakit
kritis. Untuk membantu kebutuhan energi, penyembuhan luka dan perbaikan
jaringan. Asam lemak jenuh dan tak jenuh (PUFA) n-6 (omega-6, ditemukan
dalam minyak kedelai) dan n-3 (omega-3, ditemukan dalam minyak ikan).
Minyak ikan telah banyak dipuji untuk manfaat kesehatan dari asam lemak
omega-3 seperti asam eicosapentaenoic (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA).
Efek dari asam lemak omega-3 pada penyembuhan luka tidak konklusif.
Mereka telah dilaporkan mempengaruhi pro-inflamasi produksi sitokin,
metabolisme sel, ekspresi gen, dan angiogenesis. Manfaat sebenarnya dari asam
lemak omega-3 mungkin dalam kemampuan untuk meningkatkan fungsi
kekebalan tubuh sehingga mengurangi komplikasi infeksi. Vitamin,
Micronutrients, dan Trace Elements Vitamin C (asam L-askorbat), A (retinol), dan
E (tokoferol) menunjukkan ampuh anti-oksidan dan efek anti-inflamasi. Vitamin
C memiliki banyak peran dalam penyembuhan luka, dan kekurangan vitamin ini
memiliki beberapa efek pada perbaikan jaringan. Kekurangan Vitamin C dapat
menyebabkan gangguan penyembuhan kulit, penurunan sintesis kolagen dan
proliferasi fibroblast, menurunnya angiogenesis, dan peningkatan kerapuhan pada
kapiler. Juga,kekurangan vitamin C menyebabkan respon imun terganggu dan
peningkatan infeksi luka. Demikian pula, kekurangan vitamin A menyebabkan
gangguan penyembuhan luka. Vitamin A termasuk aktivitas anti-oksidan,
peningkatan proliferasi fibroblast, modulasi diferensiasi sel dan proliferasi,
peningkatan kolagen dan sintesis hyaluronate dan ekstraseluler matriks. Vitamin
E, anti-oksidan, menjaga dan menstabilkan integritas membran sel dengan
memberikan perlindungan terhadap kerusakan oleh oksidasi. Vitamin E juga
memiliki sifat anti-inflamasi dan mengurangi pembentukan parut berlebihan pada
luka kronis. hewan percobaan telah menunjukkan bahwa suplemen vitamin E
bermanfaat untuk penyembuhan luka dan topikal vitamin E telah dipromosikan

36
secara luas sebagai agen anti-jaringan parut. Namun, penelitian klinis belum
terbukti peran vitamin pengobatan E topikal dalam meningkatkan hasil
penyembuhan. Beberapa mikronutrien telah terbukti menjadi penting untuk
perbaikan optimal. fungsi magnesium sebagai faktor untuk enzim yang terlibat
dalam protein dan kolagen sintesis, sementara tembaga diperlukan untuk sitokrom
oksidase, untuk sitosol anti-oksidan superoxide dismutase, dan untuk optimal
kolagen. Zinc juga untuk RNA dan DNA polimerase, dan kekurangan zinc
menyebabkan penurunan yang signifikan dalam penyembuhan luka. Besi
diperlukan untuk hidroksilasi prolin dan lisin, sebagai hasilnya, kekurangan zat
besi yang parah dapat mengakibatkan produksi kolagen. Seperti yang telah
ditunjukkan di atas, kebutuhan gizi untuk luka yang kompleks, menunjukkan
bahwa dukungan nutrisi komposit akan meningkatkan penyembuhan luka akut
dan kronis. Sebuah studi penelitian klinis terbaru meneliti efek dari energi yang
tinggi, suplemen protein diperkaya mengandung arginine, vitamin C, vitamin E,
dan zinc akan meningkatkan penyembuhan secara keseluruhan dari tekanan ulkus.
Singkatnya, protein, karbohidrat, arginin, glutamin, asam lemak tak jenuh ganda,
vitamin A, vitamin C, vitamin E, magnesium, tembaga, seng, dan besi memainkan
peran penting dalam penyembuhan luka, dan kekurangan mereka mempengaruhi
penyembuhan luka. studi tambahan akan diperlukan untuk sepenuhnya memahami
bagaimana nutrisi mempengaruhi respon penyembuhan.2

c. Penanganan Luka

Diagnosis
Pertama-tama, dilakukan pemeriksaan secara teliti untuk memastikan
apakah ada perdarahan yang harus dihentikan. Kemudian, tentukan jenis trauma,
tajam atau tumpul, luasnya kematian jaringan, banyaknya kontaminasi, dan berat
ringannya luka.

Tindakan

37
 Pertama dilakukan anastesia setempat atau umum, brgantung dari berat
dan letak luka, serta kondisi penderita. Luka dan sekitarnya dibersihkan dengan
antiseptik, kalau perlu dicuci dengan air sebelumnya. Bahan yang dapat dipakai
ialah larutan yodium providun 1% dan larutan klorheksidin 0,5%. Larutan yodium
3% atau alkohol 70% hanya digunakan untuk membersihkan kulit disekitar luka.
Kemudian, daerah sekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril dan secara
steril dilakukan kembali pembersihan luka secara mekanis dari kontaminan.,
misalnya pembuangan jaringan mati dengan gunting atau pisau (debrideman) dan
dibersihkan dengan bilasan, guyuran, atau semprotan cairan NaCl. Akhirnya,
dilakukan penjahitan dengan rapi 9lihat gambar 5-3). Bila diperkirakan akan
terbentuk atau dikeluarkan cairan yang berlebihan, perlu dibuatkan penyaliran.
Luka ditutup dengan bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misalnya kasa
yang mengandung vaselin, ditambah dengan kasa penyerap, dan dibalut dengan
pembalut elastis (lihat tabel 5-3).

Penyulit dini
Hematom harus dicegah dengan mengerjakan hemostasis secara teliti.
Hematom yang mengganggu atau terlalu besar sebaiknya dibuka dan dikeluarkan.
Seroma adalah penumpukan cairan luka dilapangan bedah. Jika seroma
mengganggu atau terlalu besar, dapat dilakukan pungsi. Jika seroma kambuh,
sebaiknya dibuka dan dipasang penyalir.
Infeksi luka terjadi jika luka yang terkontaminasi dijahit tanpa
pembilasandan eksisi yang memadai (lihat gambar 5-3). Pada keadaan demikian,
luka harus dibuka kembali, dibiarkan terbuka dan penderita diberi antibiotik
sesuai dengan hasil biakan dari cairan luka atau nanah.
Gambar

Penyulit lanjut

38
 Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen
yang berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam
terstur. Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya
menimbulkan gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah. Parut
hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular dan kemerahan, yang
menimbulkan rasa gatal,da kadang-kadang nyeri. Parut hipertrofik akan menyusut
pada fase akhir penyembuhan luka sekitar satu tahun, sedangkan keloid justru
tumbuh.
Kontraktur jarngan parut dibekas luka atau bekas operasi kadang sangat
mencolok, terutama diwaah, leher dan tangan.kontraktur dapat mengakibatkan
cacat berat dan gangguan gerak pada sendi, misalnya pada luka bakar.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Velnar T, Bailey T, Smrkolj V : The Wound Healing Procces: an Overview of

the cellular and molecular mechanisms.The journal of international medical
research. 2009;37 : 1528-1542
2. Guo S, Dipietro L.A: Factors Affecting Wound Healing. J Dent Res 2010;
89(3); 219-229
3. Sinno H, Prakash S: Complements and the Wound Healing Cascade: An
Update Review. Hindawi. 2013. Article ID 146764, 7 pages
4. Sjamsuhidajat, Warko Karnadiharja, Theddeus O.H Prasetyono, Reno
Rudiman. Edisi 3. 2002 : Buku Ajar Ilmu Bedah , Penerbit Buku Kedokteran
5. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Edisi 8. Rook’s Textbook of
Dermatology.
6. Goldsmith A.L, Katz I. S, Gilchrest A.B, Paller S.A, Leffel J.d, Wolff K. Edisi
8. 2008 : Fitzpatrick’s Dermatology in General Medical. The McGraw
Company: United States
7.

40