Anesthesiology

Boston 21- 25 Oktober 2017

Penyakit pada Bayi dan Anak-anak:

Menavigasi Jalur Sulit pada Ruang Operasi
Linda J. Mason, MD.

ASTHMA
Asma adalah penyakit kronis yang paling sering pada anak-anak. Semua
ahli anestesi secara rutin menghadapi anak-anak dengan asma dan kemungkinan
akan menghadapi peningkatan jumlah pasien anak ini di masa depan. Sebuah
laporan pemerintah baru-baru ini menemukan bahwa prevalensi asma di Amerika
Serikat semakin meningkat; saat ini 9,5% dari anak-anak berusia 0-l7 tahun.1
Anak-anak yang berusia <3 tahun sering mengalami gejala respirasi episodik
(batuk, mengi), tetapi sebagian besar anak-anak ini tidak selalu memiliki
diagnosis klinis mengarah asma.3 Asma didefinisikan denganinflamasi kronis
pada saluran napas, terkait dengan hiper-responsivitas saluran napas, yang
menyebabkan episode berulang mengi, batuk, sesak napas, dan sesak dada dan
obstruksi aliran udara reversibel dalam paru-paru. Faktor-faktor yang
berkontribusi termasuk predisposisi genetik, atopi, dan infeksi virus syncytial
pernapasan pada masa neonatus. Pasien asma membawa risiko kecil namun
meningkat secara signifikan untuk komplikasi intra operasi dan pasca operasi.3

Farmakoterapi Asma
agonis β-Adrenergik
β-Agonisadrenergik biasanya digunakan untuk memberikan bantuan cepat
bronkospasme akut (shorting acting β-agonis, SABA) dan juga digunakan untuk
pengobatan kronis (long-acting β -agonis, LABA) tetapi hanya dalam kombinasi
dengan kortikosteroid inhalasi. Obat-obat β-2 adrenergik inhalasi yang memiliki

1
efek terapeutik yang luas dengan dosis toksik yang jauh lebih besar daripada dosis
terapeutiknya. Ketika obat-obat ini mengaktifkan β-2reseptor, adenyl cyclase
meningkatkan kadar CAMP, yang menyebabkan relaksasi otot polos dan
peningkatan pembersihan mukosilier.4 Meskipun mereka dapat diberikan melalui
rute oral atau intravena (IV), administrasi inhalasi memberikan bronkodilatasi
puncak yang lebih cepat dan efek samping sistemik yang lebih sedikit.5

Kortikosteroid
Kortikosteroid inhalasi adalah dasar pengobatan untuk asma karena mereka
menargetkan inflamasi yang menjadi ciri penyakit. Mereka harus dilihat sebagai
obat "pengendali" karena mereka tidak menyembuhkan penyakit dan efikasi
mereka tergantung pada konsistensi, administrasi yang tepat. Mereka telah
terbukti mengurangi reaktivitas saluran napas, menghambat migrasi dan aktivasi
sel inflamasi, dan memblokir reaksi terhadap alergen.6 Kortikosteroid inhalasi
dosis tinggi mungkin memiliki beberapa efek samping sistemik tetapi efek
samping umum dari sariawan dan serak yang terlihat pada orang dewasa jarang
terjadi pada anak-anak. Kortikosteroid sistemik, baik oral atau parenteral,
dicadangkan untuk asma yang berat dan tidak terkontrol.

Jalur Modifikasi Leukotriene

Modifikasi leukotrien paling sering digunakan sebagai obat pengendali lini kedua.
Leukotrienes diproduksi oleh sel mast, eosinofil dan basofil yang menginduksi
edema, stimulasi sekresi saluran napas, dan proliferasi otot polos (oleh mekanisme
nonhistamine).7 Obat-obatan yang diberikan secara oral ini sangat berguna di
beberapa area spesifik, termasuk: diinduksi oleh olahraga, intermiten (diinduksi
virus), dan asma yang diinduksi aspirin.7

Antikolinergik
lpratropium bromida menghambat hipersekresi mukus dan menurunkan refleks
bronkokonstriksi dengan menargetkan reseptor kolinergik muskarinik saluran
napas. Ini dapat diberikan dengan inhaler dosis terukur (MDI) atau nebulizer dan
merupakan amina kuaterner tanpa absorpsi sistemik yang signifikan atau efek

2
samping. lpratropium jarang digunakan dalam manajemen kronis pasien asma
pediatrik. Beberapa tinjauan sistematis mengkonfirmasi manfaatnya dalam
pengaturan asma akut yang parah ketika dikombinasikan dengan perawatan lain.8

Methylxanthines
Theophylline berfungsi sebagai bronkodilator ringan dan anti-innamasi. Karena
fakta bahwa efeknya kurang dari kortikosteroid inhalasi dosis rendah, jarang
digunakan sebagai terapi lini pertama. Ini telah terbukti efektif sebagai obat
penyelamat dalam status asthmatikus. ”Karena teofilin memiliki pemantauan
serum indeks terapeutik yang sangat rendah dan sangat penting. Efek samping
termasuk mual, muntah, sakit kepala dan kejang.

Evaluasi pra anestetik

Pasien asma pediatri membutuhkan evaluasi dan persiapan pra operasi
yang hati-hati. Poin penting untuk ditinjau dalam evaluasi pra operasi adalah
tingkat kontrol asma dan rejimen pengobatan saat ini. Selain itu, peninjauan
tingkat aktivitas, penggunaan obat resusitasi, kunjungan rumah sakit (intubasi
trakea atau infus IV diperlukan), alergi, dan riwayat anestesi sebelumnya penting.
Juga penyelidikan tentang produksi batuk dan sputum harus terjadi. Meskipun
anak-anak yang sehat dapat sering dibius dengan aman selama infeksi saluran
pernapasan atas akut (ISPA), risiko bronkospasme pada penderita asma sangat
tinggi.10,11 Mereka idealnya ditunda 4-6 minggu setelah peristiwa semacam itu.
Pemeriksaan fisik harus mencakup tanda-tanda vital, penilaian untuk mengi,
batuk, jenis suara napas, penggunaan otot-otot aksesori, dan tingkat hidrasi.
Saturasi oksigen berguna sebagai linidasar dan untuk menentukan hipoksemia
yang sudah ada sebelumnya tetapi data laboratorium lainnya biasanya tidak
diperlukan.
Diagnosis atopi / eksim dan rinitis alergik sering berjalan seiring dengan
diagnosis asma karena semuanya dianggap sebagai kondisi inflamasi kronis.
”Riwayat keluarga asma dan atopi juga berkontribusi pada komplikasi pernapasan
intra-operatif.10 Seperti pada orang dewasa, gastroesophageal reflux
disease(GERD) signifikan dapat menjadi pemicu gejala asma.13 pasien Obesitas

3
dengan berbagai tantangan anestesi. Relevan dengan diskusi ini tidak hanya
asosiasi obesitas dan asma, tetapi juga peningkatan bronkospasme intraoperatif
yang terlihat pada anak-anak obesitas bahkan tanpa diagnosis asma.14 Paparan
terhadap perokok pasif harus dianggap sebagai faktor risiko untuk pengendalian
asma yang buruk, serta, faktor risiko independen untuk kejadian pernapasan yang
merugikan pada anak-anak di bawah pengaruh anestesi umum.15

Optimasi Faktor Risiko

Persiapan pra operasi untuk asma terkontrol mungkin termasuk
penggunaan β-2 agonisadrenergik inhalasi1-2 jam sebelum operasi. Untuk asma
yang cukup terkontrol, optimasi tambahan dengan kortikosteroid inhalasi dan
penggunaan teratur β-2 agonis inhalasi yang dapat dilakukan1 minggu sebelum
operasi. Asma yang kurang terkontrol mungkin memerlukan penambahan salah
satu dari berikut: prednisone oral 1 mg kg -1lday-l (60 mg max) 3-5 hari sebelum
operasi, deksametason oral 0,6 mg kg-l (16 mg max) atau metilprednisolon oral 1
mg kg-l selama 48 jam sebelum operasi.16

Manajemen Perioperatif
Persiapan praanestesi Segera
Pasien harus melanjutkan semua obat kontroler mereka seperti biasa pada hari
operasi. Dosis ekstra SABA mungkin berkhasiat jika dianggap perlu dari evaluasi
pra operasi. Pemberian “dosis tambahan” rutin (selain dari dosis yang dijadwalkan
pasien) untuk semua penderita asma terlepas dari tingkat kontrol mungkin tidak
dijamin, meskipun, efek menguntungkan dari SABA pada refleks
bronkokonstriksi dalam menanggapi intubasi trakea jelas.17,18 Premedikasi dengan
midazolam oral, 0,5-1 mg kg-1, aman pada penderita asma, dan dapat
diindikasikan karena kecemasan dapat memicu bronkospasme akut.19 Penggunaan
kortikosteroid sistemik dalam 6 bulan terakhir atau kortikosteroid inhalasi dosis
tinggi merupakan indikasi untuk cakupan dosis manajemen stres.6 Jika
diindikasikan oleh evaluasi pra operasi, masih belum terlambat untuk memberikan

4
kortikosteroid lV karena efek keuntungkannya akan meluas ke periode pasca
operasi.

Manajemen anestesi
Jika kateter IV dipasang sebelum induksi, beberapa obat dapat diberikan untuk
mengurangi respons terhadap intubasi trakea. Lidocaine dapat mencegah
bronkokonstriksi retiex dan memiliki sedikit toksisitas dengan dosis 1-1,5 mg kg-1
IV, 1-3 menit sebelum intubasi trakea.20 penyemprotan langsung dari jalan napas
dapat memicu reaktivitas saluran napas sehingga rute IV lebih baik.21 lV
glycopyrrolate atau atropin yang diberikan lama dengan induksi IV atau setelah
induksi inhalasi dapat menurunkan sekresi dan memberikan bronkodilatasi
tambahan sebelum intubasi trakea melalui efeknya pada reseptor muskarinik.
Pilihan antara IV versus induksi inhalasi sering dipengaruhi oleh beberapa
faktor klinis. Ada sedikit bukti yang meyakinkan untuk menyarankan satu teknik
di atas yang lain pada anak-anak penderita asma. Jika induksi IV dipilih, propofol
adalah agen induksi IV pilihan pada pasien asma hemodinamik yang stabil. Telah
ditunjukkan dalam beberapa penelitian untuk mengurangi respon bronkospastik
terhadap intubasi trakea baik pada pasien asmatik dan nonasmatik.22 23
Efeknya
kemungkinan dimediasi oleh penekanan stimulasi reseptor bronkus muskarinik
mediator.24 Pada Penelitianhewan baru-baru ini menunjukkan bahwa propofol
dapat memediasi bronkodilasi melalui jalur lain termasuk reseptor GABA otot
polos saluran napas dan mengurangi efek tachykinin pada otot polos saluran
napas.25 Baik thiopental maupun etomidate memediasi respon bronkospastik
terhadap intubasi trakea seefektif propofol.23 Ketamin adalah pilihan agen induksi
pada pasien asma hemodinamik yang tidak stabil. Ini mungkin menghasilkan
relaksasi otot polos dan bronkodilatasi secara langsung, melalui pelepasan
katekolamin, dan mekanisme mediasi vagal, meskipun tidak memiliki efek
bronkoprotektif seperti propofol.24 Efek stimulasi mukusnya dapat diperbaiki
dengan pemberian atropin atau glikopirolat.
Anestesi volatil telah lama diketahui dapat menekan retinax saluran napas
ke intubasi trakea dan menyebabkan relaksasi otot polos saluran napas langsung.26

5
Sevotiurane tampaknya memiliki efek yang paling nyata dari semua anestetik
inhalasi dan merupakan agen pilihan untuk sunkup induksi.27 Sebagai peringatan:
pada anak-anak dengan asma, intubasi trakea dengan sevotiurane sebagai anestesi
tunggal (bahkan pada konsentrasi 5%) menyebabkan peningkatan resistensi sistem
pernapasan dibandingkan dengan anak-anak non-asma.28 Penting untuk
mengetahui bahwa memiliki anak penderita asma menggunakan SABA sebelum
induksi dengan sevotlurane dapat menurunkan risiko peningkatan resistensi
saluran napas dan bronkospasme yang terjadi dengan intubasi trakea.17 Selama
pemeliharaan anestesi, anak-anak dengan asma telah menunjukkan resistensi
saluran napas rendah dengan infus propofol, tetapi pada kebanyakan anak-anak
penderita asma beralih ke sevoflurane lebih meningkatkan efek ini. Sebaliknya,
peralihan ke destiurane menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas pada
anak-anak yang rentan ini.29 Meskipun beberapa orang telah mempertanyakan
mekanisme dimana desflurane meningkatkan resistensi saluran napas, jelas bahwa
pada dosis tertentu, dosis yang setara dengan MAC, destiurane meningkatkan
resistensi saluran napas.30
Keputusan mengenai manajemen saluran napas juga dipengaruhi oleh
beberapa faktor klinis. Karena intubasi trakea merupakan salah satu pemicu yang
paling kuat untuk bronkospasme, memilih laryngeal mask airway (LMA) atau
masker sederhana mungkin berguna.3 Penelitian kecil menunjukan risiko untuk
anak-anak penderita asma dalam hal intubasi trakea dibandingkan LMA tetapi
anak-anak dengan URI baru-baru ini dapat memperoleh manfaat dari penggunaan
LMA.32 Haruskah intubasi trakea diperlukan, penggunaan tabung trakea yang
diborgol memungkinkan untuk menghindari beberapa intubasi karena kebocoran
udara. end-tidal CO yang lebih andal; pemantauan gelombang, dan penggunaan
aliran gas segar yang lebih rendah.33 Anestesi regional harus dipertimbangkan bila
memungkinkan untuk menghindari manipulasi saluran napas, tetapi mungkin
tidak layak untuk pasien pediatrik tidak kooperatif atau untuk situasi bedah
tertentu.
Golongan perelaksasi otot non- histamin seperti rocuronium, vecuronium,
dan cisatracurium dapat diterima untuk digunakan pada anak-anak dengan asma.

6
Pembalikan blokade neuromuskular dengan inhibitor acetylcholinesterase
(misalnya neostigmine atau edrophonium) dapat dilakukan dengan hati-hati pada
penderita asma tetapi membawa risiko blokade neuromuskular residual dan efek
samping muskarinik termasuk bronkospasme.
Iritasi saluran napas harus diminimalkan dengan humidifikasi gas yang
diilhami. Stimulasi trakea dengan penyedotan juga harus diminimalkan dan
dilakukan hanya dengan tingkat anestesi yang dalam. Selama ventilasi mekanis,
tekanan inspirasi harus dijaga tetap rendah dan waktu ekspirasi diperpanjang.
Perhatian yang cermat harus diberikan pada penghindaran tekanan ekspirasi akhir
positif yang secara intrinsik dikembangkan (PEEP).34 Pada dasar teori, ekstubasi
yang mendalam harus menurunkan risiko bronkospasme yang ditimbulkan oleh
batuk pada tabung trakea; Namun, penelitian kecil telah dilakukan untuk
menjawab pertanyaan ini untuk anak-anak penderita asma.35

Pengobatan Bronkosme Intraoperatif

Pengobatan bronkospasme intraoperatif pada anak-anak menyajikan satu set
masalah yang unik, terutama ketika bronkospasme berat. Senyawayangdihirup β-2
adalah pilihan pengobatan, namun pemberian obat yang dihirup melalui traktus
trakea sulit dilakukan. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa hanya
2,5-12,3% dari dosis albuterol oleh MDI ke dalam 3,0-6,0 mm ID trakea yang
dikirimkan ke pasien.36 ahli anestesi yang berwawasan luas telah mencari cara
untuk mengatasi masalah ini dengan berbagai cara, termasuk menggerakkan MDI
ke kateter panjang 19G IV yang maju keluar dari ujung tabung trakea.36 Meskipun
metode ini membuat pengiriman albuterol 10 kali lipat, pengiriman obat
terkonsentrasi dan komponen lain dari MDI dapat menyebabkan kerusakan pada
saluran napas37 Kedua MDI spacer dan nebulizers telah dimodifikasi dalam
berbagai cara untuk masuk ke dalam sirkuit ventilator. Setiap teknik memiliki
kelebihan dan kekurangan tetapi dalam lingkungan ruang operasi, kesederhanaan
dan kecepatan penyebaran tampaknya mendukung MDI spacer.
Terkadang, bronkospasme berat dapat menyulitkan untuk memberikan
obat inhalasi yang memerlukan rute pemberian alternatif. Obat antikolinergik IV

7
harus diberikan dan steroid tambahan (hingga 2 mg kg-1 hidrokortison atau
metilprednisolon) mungkin tidak memiliki efek langsung tetapi dapat membantu
dalam menghindari bronkospasme pasca operasi. Pemberian intravena atau
subkutan β–agonisdalam bentuk terbutalin (10 mcg kg "lebih dari 10 menit),
epinefrin, atau isoproterenol, dapat digunakan jika terapi sebelumnya tidak
berhasil dalam mengakhiri bronkospasme.38,39 IV theophylline (5-7 mg kg-1 lebih
dari 20 menit) dapat ditambahkan dalam situasi refraktori9,40 Magnesium (50 mg
kg-1 selama 20 menit) telah terbukti bermanfaat bagi anak-anak dengan asma berat
yang sudah diobati dengan β -agonis dan kortikosteroid.41 Pilihan terakhir untuk
pasien gagal semua perawatan yang dijelaskan sebelumnya adalah oksigenasi
membran ekstra korporal. ini telah berhasil digunakan, dengan hasil neurologis
minimal, untuk mengobati asma refrakter pada anak-anak.42

Obstructive Sleep Apnea

Sleep apnea adalah gangguan pernapasan terjadi saat tidur pada anak-anak
yang ditandai dengan penghentian pertukaran udara secara berkala, dengan
episode apnea berlangsung>10 detik dan apnea hypopnea index(AHI) jumlah total
episode obstruktif per jam tidur> 5.43 Penghentian aliran udara dikonfirmasi oleh
auskultasi atau desaturasi oksigen <92%. Jenis-jenis sleep apnea termasuk sentral
(tidak ada aliran gas, kurangnya usaha pernapasan), obstruktif (aliran gas yang
tidak ada, obstruksi saluran napas bagian atas dan gerakan paradoks tulang rusuk
dan otot perut) dan campuran (karena cacat CNS dan masalah obstruktif). Alat
skrining baru telah direkomendasikan untuk digunakan oleh dokter layanan primer
dalam mengevaluasi pasien pediatrik dengan kemungkinan USA. Ini disebut
“Kuisioner I'M SLEEPY (dijawab oleh orang tua dan mencakup 8 pertanyaan yang
memberi penyedia skor yang dapat membantu mereka membuat keputusan
tentang mempertimbangkan rujukan untuk konsultasi obat tidur.44 Diagnosis
dibuat dengan penilaian klinis riwayat tidur mendengkur dan gelisah), nokturnal
pulse oximetry atau polysomnography studies (PSG).
Obstruktive sleep apnea syndrome (OSAS) dimanifestasikan sebagai
episode yang mengganggu tidur dan ventilasi. Episode ini terjadi lebih sering

8
selama tidur REM dan peningkatan frekuensi karena lebih banyak waktu
dihabiskan dalam periode tidur REM saat malam berlangsung, OSAS terjadi pada
anak-anak dari segala usia (sekitar 2% dari semua anak) tetapi lebih sering pada
anak-anak usia 3-7 tahun. Hal ini terjadi sama antara anak laki-laki dan
perempuan tetapi prevalensi mungkin lebih tinggi pada individu Afrika Amerika.45
Obesitas anak meningkat dalam masyarakat modern dan OSAS meningkat pada
anak-anak dengan obesitas.Tanda dari OSAS adalah gangguan tidur (termasuk
tidur siang hari), kegagalan untuk berkembang dari asupan yang buruk karena
hipertrofi tonsil, gangguan bicara, dan penurunan pertumbuhan (penurunan
pelepasan hormon pertumbuhan selama tidur REM terganggu). Sindrom ini dapat
menyebabkan gangguan jantung, paru dan CNS yang signifikan karena desaturasi
oksigen kronis. Pada anak-anak dengan OSAS dan obesitas morbid, kejadian
hipertensi dan diabetes terlihat pada tingkat yang jauh lebih tinggi. Oleh karena itu
penting bahwa sebelum operasi status kardiovaskular harus dievaluasi dalam
kelompok anak-anak ini. Meskipun disfungsi ventrikel kanan adalah klasik,
hipertrofi biventrikular dapat terjadi. Ini lebih mungkin terlihat pada pasien
dengan OSAS berat tetapi telah dilaporkan pada pasien dengan OSAS ringan.46
Vasokonstriksi paru dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah paru dengan
hasil penurunan curah jantung akibat kor pulmonal. Bantuan obstruksi adenoidal
tonsil dapat membalikkan banyak masalah ini dan mencegah perkembangan
masalah lain (pulmonary hypertension dan cor pulmonale). Evaluasi jantung
direkomendasikan untuk setiap anak dengan tanda-tanda disfungsi ventrikel
kanan, hipertensi sistemik atau beberapa episode desaturasi di bawah 70%.
Elektrokardiogram dan rontgen dada bukan alat sensitif; echocardiography
dianjurkan.47
Pasien yang berisiko tinggi mengalami obstruksi jalan napas atas pasca
operasi setelah tonsilektomi dan atau adenoidektomi untuk OSAS termasuk usia
<2 tahun, anomali kraniofasial, gagal tumbuh, hipotonia, obesitas morbid, trauma
saluran napas atas sebelumnya, cor pulmonale, polysomnogram dengan gangguan
pernapasan indeks (RDI)> 40 atau 03 nadir saturasi <70% atau pasien yang
menjalani faringoplasti uvulopalato tambahan (UPPP). ”'Jika obstruksi jalan nafas

9
atas terjadi pasca operasi pada pasien ini, CPAP/BIPAP hidung harus
dipertimbangkan sebagai intervensi terapeutik.48 Dalam analisis terbaru, anak-
anak yang berisiko untuk OSAS memiliki lebih banyak efek samping pasca
operasi terkait dengan apnea sementara semua indikasi lain untuk tonsilektomi
memiliki kecenderungan besar efek samping yang dikaitkan dengan perdarahan.49
Pedoman Praktik Klinis The American Academy of Pediatrics45
memberikan rekomendasi berikut untuk pemantauan rawat inap pada pasien
berisiko tinggi untuk komplikasi pasca operasi yang memiliki OSAS dan sedang
menjalani adenotonsillectomy. Dalam hal ini termasuk:
 Usia lebih muda dari 3 tahun
 OSAS berat pada polisomnografi
 Komplikasi kardiak dari OSAS (misalnya, ventrikel kanan
 hipertrofi)
 Infeksi saluran pernapasan baru
 Gangguan kraniofasial
 Gangguan neuromuskular
 Cerebral palsy
 Sindrom Down
 Kegagalan tumbuh kembang
 Obesitas
 Prematuritas
 Penyakit sel sabit
 Sindrom hipoventilasi sentral
 Genetik/metabolik/penyakit penyimpanan
 Penyakit paru-paru kronis

Sejauh ini rawat jalan untuk operasi adenotonsillectomy pada pasien

dengan OSAS, anak-anak usia 1-18 tahun tanpa kondisi medis yang mendasari,
penyakit neuromuskular atau kelainan kraniofasial dengan sleep apnea ringan
(<15 kejadian obstruktif per jam) akan mengalami perbaikan obstruksi jalan napas

10
mereka didokumentasikan oleh polysomnography saat malam sebelum operasi
dan tidak perlu dipantau secara intensif. Pada pasien-pasien ini sejumlah kecil
kejadian obstruktif dan lebih sedikit desaturasi oksigen berat terjadi pada malam
operasi.50 Berdasarkan ini dan penelitian lain adalah mungkin untuk
mempertimbangkan pemulangan ke rumah untuk anak-anak usia 3-12 tahun jika
mereka memenuhi kriteria ini. Namun, pada anak-anak dengan apnea tidur
obstruktif berat (AHI> I6.4 peristiwa / jam, SaO2: <85%) kejadian obstruktif
terjadi lebih sering pada malam pertama aten adenotonsilektomi menyarankan
pemantauan semalam dengan oksimeter pulsasi.51
Pasien OSAS dengan saturasi oksigen oximetry nokturnal pra operasi 80%
atau kurang mengalami peningkatan dari 20% komplikasi pernapasan pasca
operasi menjadi 50%. Biasanya anak-anak ini lebih muda (<2 tahun) dan memiliki
kondisi medis yang berhubungan.52 Enam puluh persen pasien OSAS yang
membutuhkan adenotonsilektomi segera mengalami komplikasi pernapasan pasca
operasi. Faktor risiko untuk komplikasi pernapasan sekali lagi merupakan kondisi
medis terkait dan saturasi oksigen nokturnal pra operasi nadir kurang dari 80%.
Pemberian atropin saat induksi menurunkan risiko komplikasi pernapasan pasca
operasi. Ada 1l.l% kejadian reintubasi dan 9,3% kejadian pneumonia pasca
operasi pada kelompok adenotonsilektomi yang mendesak ini.53
Anak-anak dengan OSAS berat yang memiliki adenotonsilektomi di pagi
hari cenderung kurang memiliki desaturasi pasca operasi dibandingkan mereka
yang dioperasikan pada sore hari.54 interval waktu yang singkat antara pasca
operasi dosis morfin dan tidur dapat berkontribusi pada kejadian desaturasi pasca
operasi karena respon depresi pernafasan berlebihan untuk opioid yang telah
dilaporkan pada anak dengan OSAS parah.55 Ada kemungkinan kuat bahwa
kombinasi opioid dan tidur mempromosikan desaturasi pada pasien ini.
Anak-anak dengan OSAS secara umum mungkin memiliki respon
ventilasi yang berkurang terhadap bantuan napas C02 dibandingkan dengan anak-
anak normal.55 Oleh karena itu, obat-obatan yang diketahui dapat menyebabkan
depresi ventilatori (obat depresan hipnotik, ansiolitik, narkotika dan obat inhalasi)
harus digunakan dengan bijaksana pada pasien-pasien ini karena mereka mungkin

11
lebih sensitif terhadap efeknya. Administrasi pra operasi midazolam 0,5 mg kg
pada 70 anak-anak menjalani adenotonsilektomi untuk OSAS (didiagnosis sebagai
parah pada 40% dari subyek oleh polysomnography) mengakibatkan 2 anak-anak
mengalami gangguan pernafasan; seseorang memiliki kejadian desaturasi terbatas
sebelum operasi dan satu mengalami obstruksi pasca operasi dengan desaturasi
yang membutuhkan nasal kanul.57 Pasien dengan OSAS dapat menerima obat
penenang tetapi membutuhkan pemantauan.
Selama inhalasi induksi anestesia, anak-anak dengan OSAS berada pada
risiko tinggi untuk obstruksi jalan napas karena relaksasi otot genioglossus. Posisi
dalam posisi tegak atau lateral, penggunaan manuver dorong rahang, pengiriman
tekanan positif dengan masker wajah dan penempatan saluran napas oral mungkin
dan dalam menghilangkan obstruksi.58 Setelah anestesi diinduksi dan akses
intravena didirikan, dosis tunggal IV propofol 1,5-2 mg / kg (lean berat badan)
dapat memfasilitasi intubasi trakea.59
Anak-anak dengan OSAS biasanya membutuhkan obat analgesik setelah
operasi belum hipoksemia kronis membuat mereka lebih rentan terhadap efek
depresan pernapasan opioid.60 pasien berusia lebih muda atau mereka dengan
saturasi oksigen nokturnal pra operasi kurang dari 85% telah mengurangi
kebutuhan morfin mungkin karena pengaturan regulasi reseptor opioid sentral
akibat hipoksemia berulang.61 Anak-anak dengan saturasi nokturnal minimal
kurang dari 85% membutuhkan satu setengah dari dosis opioid untuk skor nyeri
yang sama setelah operasi T & A dibandingkan dengan anak-anak dengan saturasi
minimal 85% atau lebih.62
Salah satu teknik untuk pemberian opioid adalah setelah intubasi trakea
dan ventilasi spontan dipulihkan, aliquot tambahan kecil dari lV morfin (10-20 ug
/ kg) atau fentanyl (0,2-0,5 ug kg) dapat diberikan. Jika apnea terjadi setelah
alikuot opioid pertama, anak dapat dianggap sensitif opioid. Jika mereka terus
menghirup kenaikan tambahan hingga dosis total standar 50-100 ug / kg morfin
dapat diberikan.59 Obat untuk manajemen nyeri untuk mengurangi penggunaan
opioid termasuk ketamine 0,1 mg / kg63 1V, atau intiltrasi peritonsillar ketamin
0,5-1 mg / kg diberikan 3 menit sebelum operasi64, deksametason 0,0625-1 mg kg

12
(maksimum 25 mg) dengan rata-rata dosis 0,5 mg / kg dan 1V acetaminophen 15
mg / kg (maksimum 75 mg kg (1, anak-anak 2-12 tahun).65,66
Perhatian atas penggunaan deksametason pada pasien tonsilektomi
sehubungan dengan perdarahan pasca operasi dibesarkan dalam sebuah artikel
yang membandingkan tiga dosis dexamethasone 0,05 mg / kg, 0,15 mg / kg dan
0,5 mg / kg.Tujuan utamanya adalah penurunan mual dan muntah dan tujuan
sekunder adalah analgesia pasca operasi.Terlepas dari dosis, anak-anak yang
menerima dexamethasone diperlukan kurang analgesia penyelamatan dan
antiemetik, namun dosis yang lebih besar 0,5 mg kg dikaitkan dengan penurunan
tertinggi pada mual dan muntah pasca operasi (PONV). Yang menjadi perhatian
adalah bahwa baik dosis 0,5 mg /kg dan 0,05 mg/kg dosis dexamethasone
dikaitkan dengan insiden perdarahan pasca operasi. Masalah dengan penelitian ini
adalah kurangnya standarisasi ahli bedah, teknik bedah dan penggunaan obat
antiinflamasi nonsteroid. Penelitian ini memiliki terlalu banyak kekurangan untuk
mengubah praktek pemberian dexamethasone ke pasien tonsilektomi dan perlu
diulangi dengan perdarahan sebagai hasil utama dalam kaitannya dengan
penggunaan deksametason.67 Dalam review retrospektif yang lebih baru dari 2788
anak usia 2-18 yang menjalani tonsilektomi diberi 0,5 mg/kg atau 1,0 mg kg
deksametason. Penelitian ini disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, diagnosis
primer (gangguan yang berhubungan dengan tidur dan tonsilitis menular) dan
teknik bedah, baik tonsilektomi elektrosurgis ekstracapsular, tonsilektomi ablasi
frekuensi radio ekstrasapsular atau tonsilektomi mikrodebrider intrakapsular.
Pemberian dexamethasone perioperatif tidak terkait dengan peningkatan
ketergantungan dosis perdarahan postoperatif. ”Sebuah tinjauan Cochrane baru-
baru ini terhadap 19 penelitian terkontrol plasebo acak, penelitian double blinded
menyimpulkan bahwa anak-anak yang menerima dosis tunggal dexamethasone
(dosis 0,15-0,5 mg / kg) adalah separuh kemungkinan untuk muntah dalam 24 jam
pertama dan memiliki lebih sedikit rasa sakit daripada kelompok plasebo.69
Sebuah laporan terbaru adenotonsilektomi untuk anak-anak yang
menunjukkan episode berulang hipoksemia yang mendalam (<80% saturasi)
selama studi tidur perioperatif menunjukkan bahwa penurunan intervensi

13
pernafasan medis besar oleh> 50% dicapai dengan pemberian dexamethasone 0,3
mg / kg ( maksimum 10 mg) dan titrasi morfin 0,02 mg kg.70
Obat-obatan anti-inflamasi nonsteroid (OAINS) telah dihindari pada
pasien pasca tonsilektomi karena laporan-laporan mengenai perdarahan pasca
operasi. Namun, tinjauan sistematis tidak menemukan peningkatan risiko operasi
ulang untuk perdarahan dan menemukan lebih sedikit muntah ketika OAINS
merupakan bagian dari rejimen analgesik.71 Penggunaan OAINS setelah
pencapaian ofhemostasis adalah fisiologis.72 Sebuah penelitian baru dengan
pemberian 10 mg / kg ibuprofen IV sebelum tonsilektomi, menunjukkan efek
narkotika yang signifikan tanpa peningkatan perdarahan dan dapat menjadi
komponen penting dari pendekatan nyeri multigodal.73
Delirium emergensi dapat dikurangi dengan satu dosis bolus IV
dexmedetomidine 0,5 ug / kg diberikan 5 menit sebelum akhir operasi sehingga
memberikan transisi yang lebih mulus ke unit perawatan pascaanestesi. Sebuah
penelitian prospektif terhadap 122 pasien, usia 2-10 tahun yang menjalani
tonsilektomi dengan anestesi sevoflurane menerima IV dexmedetomidine 2 ug kg
selama 10 menit diikuti oleh 0,7 ug kg / jam dan dibandingkan dengan kelompok
yang menerima IV fentanyl 1 ug / kg. Kelompok dexmedetomidine membutuhkan
lebih sedikit analgesik penolong dengan fentanyl, memiliki denyut jantung yang
lebih rendah dan tekanan darah sistolik dan juga membutuhkan lebih sedikit
morfin pada periode pasca operasi mereka. Gangguan munculnya parah pada saat
kedatangan ke PACU adalah durasi lebih pendek pada subjek dexmedetomidine.75
Setelah menyelesaikan prosedur, pasien harus terjaga dan dapat
mempertahankan patensi traktus respiratorius mereka. Ekstubasi mendalam tidak
dianjurkan pada pasien dengan OSAS berat atau mereka dengan komorbiditas
karena mereka beresiko OSAS persisten setelah operasi. Sebelum ekstubasi jalan
napas hidung dapat ditempatkan pada pasien dengan apnea tidur yang parah.
Dekubitus lateral atau posisi tengkurap dapat membantu meringankan obstruksi
saluran napas setelah ekstubasi.
Perawatan ICU pasca operasi dicadangkan untuk OSAS yang sangat berat,
anak-anak yang sangat muda, obesitas morbid (BMI> 40) dan mereka dengan

14
komorbiditas yang tidak dapat dikelola dalam unit reguler.76 Asma juga dikaitkan
dengan peningkatan risiko komplikasi pernapasan setelah adenotonsilektomi dan
anak-anak ini mungkin memerlukan tingkat pemantauan yang lebih tinggi pasca
operasi.77 Pasien dengan penyakit obstruktif ringan hingga sedang (AHI <l0) dan
tidak ada komorbiditas biasanya dapat dipulangkan ke rumah pada hari yang sama
jika mereka lebih dari 3 tahun.
Ada korban jiwa yang dilaporkan pada anak-anak dengan OSAS yang
diberikan kodein oral untuk manajemen nyeri di rumah yang memicu peringatan
kotak baru dan kontraindikasi yang dikeluarkan oleh FDA yang
merekomendasikan untuk tidak menggunakan kodein pada anak-anak yang
menjalani tonsilektomi. Anak-anak ini dapat menjadi bagian dari kelompok
metabolit cepat atau sangat cepat yang memiliki produksi morfin kuat yang lebih
besar dari kodein obat induknya. Pola genetik terjadi pada 1-l0% individu
keturunan Eropa tetapi hingga 30% keturunan Afrika Utara dan harus
dipertimbangkan dengan penggunaan kodein.78 Mengingat data ini dan
peningkatan penggunaan asetaminofen intravena selama prosedur operasi, obat
yang lebih aman untuk diberikan dalam PACU sebelum dibuang mungkin elixir
oxycodone (1 ml ml persiapan), 0,1 mg kg hingga dosis maksimum 5 mg daripada
asetaminofen dengan kodein. Ini juga menghindari masalah kelebihan
asetaminofen dalam periode pasca operasi segera, meskipun oxycodone adalah
obat yang membutuhkan beberapa metabolisme untuk menjadi efektif. Pilihan lain
untuk manajemen nyeri postoperatif adalah opioid cair oral yang tidak
dimetabolisme oleh CYP2D6 seperti morfin atau hidromorfin.
Meskipun indeks gangguan pernapasan meningkat pada anak-anak dengan
apnea tidur yang parah dan pada anak-anak obesitas dengan OSAS setelah
adenotonsilektomi, OSAS mungkin tidak hilang pada sebagian besar anak-anak
ini. Selain itu, tonsil lingual yang membesar ditemukan berkontribusi terhadap
OSAS persisten setelah adenotonsilektomi pada anak-anak dan juga ditemukan
lebih umum pada pasien dengan sindrom Down.79 Penting untuk menyadari
bahwa anak-anak ini mungkin mengalami peningkatan risiko anestesi dan perlu
perawatan khusus jika mereka kembali untuk operasi lain.

15
Referensi
1. Akinbami LJ, Moonnan JE, Bailey C, dkk. Tren prevalensi asma. penggunaan
perawatan kesehatan, dan kematian di Amerika Serikat, 2001-2010. Di:
Statistik NCtH, editor. Data singkat NCHS, No. 94. Hyattsville, MD, 201217.
2. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, dkk. Asma dan mengi dalam enam
tahun pertama kehidupan. Grup Asosiasi Kesehatan Medis. N Engl J Med
1995; 332: 133-8.
3. Orestes Ml, Lander L, Verghese S, Shah RK. Insiden spasme laring dan
bronkospasme pada adeontonsilektomi pediatrik. Laringoskop 2012; 12: 25-8.
4. Johnson M. BetaZ-adrenoceptors: mekanisme aksi beta2-agonis. Paediatr
Respir Rev 2001; 2257-62.
5. Wolfe JD, Shapiro GG, Ratner PH. Perbandingan sirupalbuterol dan
metaproterenol dalam pengobatan asma anak. Pediatrics 1991 ;88:3 12-9.
6. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol
2007;120:594-5138.
7. Drazen JM, Israel E, O'Byme PM. Treatment of asthma with drugs modifying
the leukotriene pathway. N Engl J Med 1999;340:197-206.
8. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and betaZ-
agonists for initial treatment ofacute asthma in children. Cochrane Database
Syst Rev 2000(4):CD000060.
9. Ream RS, Lottis LL, Albers GM, et al. Efficacy of IV theophylline in
children with severe status asthmaticus. Chest 2001;119:1480-8.
10. von Ungem-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, et al. Risk assessment for
respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort
study. Lancet 2010;76:773-83.
11. Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract
infection: still a dilemma? Anesth Analg 2005; 100:59-65.

16
12. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et a1. Allergic Rhinitis and its impact on
asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health
Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63:5uppl 86:8-160.
13. Gold BD. Asthma and gastroesophageal ret1ux disease in children: exploring
the relationship. J Pediatr 2005;146:81320.
14. El-Metainy S, Ghoneim T, Aridae E, Abdel Wahab M. Incidence of
perioperative adverse events in obese children
15. Skolnick ET, Vomvolakls MA. Buck KA. cl al. [Exposure to cnvnronmcnlal
tobacco smoke and the risk ofadvcrsc respiratory events in children rcccwmg
general ancsthcsna. Ancslhcsnology |998;88: l |44-S3.
16. Qurcshi F. Zarilsky A. Ponricr MP. Compamuvc cn'lcacy of oral
dcxamclhasonc versus oral prcdnisonc in acute pediatric asthma J Pcdialr
200i :l39:20-6.
17. Scalfaro P. Sly Pl), Sims C ' Hahn: W. Salbulamol prevents the increase
ofrcspiralory resistance caused by tracheal inlubation during scvonuranc
anesthesia in asthmatic children. Ancslh Analg 2001;93.898-902.
18. von Ungcm-Stcrnbcrg BS. llabrc W. lirb 'l'(). llcancy M. Salbulamol
prcmcdlcallon In children mlh a mccm respiratory tract infection. l'acdlalr
Anacslh 2009; I9: l064-9.
19. Kil N. Zhu JF. VanWagncn C , Abdulhamld l. The effects of midazolam on
pediatric patients wnlh asthma. Pcdlalr Dem 2003;25: l37-42.
20. Adamzik M. Groeben ll. Farahani R, ct al. Intravenous lidocainc after
tracheal intubation mitigates bronchoconstriction in pathient with asthma
Anesth Analg 2007;104:168-72.
21. Bulut Y, Hirshman CA, Brown RH. Prevention of lidocaine aerosol-induced
bronchoconstriction with intravenous lidocaine.Anesthesiology 1996;85:853-
9.
22. Pizov R, Brown RH, Weiss YS, et al. Wheezing during induction of general
anesthesia in patients with and without asthma – a randomized, blinded trial.
Anesthesiology 1995;82:1111-6.

17
23. Eames WO, Rooke GA, Wu RS, Bishop MJ. Comparison of the effects of
etomidate, propofol, and thiopental on respiratory resistance after tracheal
intubation. Anesthesiology 1996;84:1307-11.
24. Brown RH, Wagner EM. Mechanisms of bronchoprotection by anesthetic
induction agents: propofol versus ketamine. Anesthesiology 1999;90:822-8.
25. Gleason NR, Gallos G, Zhang Y, Emala CW. Propofol preferentially relaxes
neurokinin receptor-2-induced airway smooth muscle contraction in guinea
pig trachea. Anesthesiology 2010;112:1335-44.
26. Hirshman CA, Edelstein G, Peetz S, et al. Mechanism of action of
inhalational anesthesia on airways. Anesthesiology 1982;56:107-11.
27. Rooke GA, Choi JH, Bishop MJ. The effect of isoflurane, halothane,
sevoflurane, thiopental/nitrous oxide on respiratory system resistance after
tracheal intubation. Anesthesiology 1997;86:1294-9.
28. Habre W, Scalfaro P, Sims C, et al. Respiratory mechanics during sevoflurane
anesthesia in children with and without asthma. Anesth Analg 1999;89:1177-
81.
29. Von Ungern-Sternberg BS, Saudan S, Petak F, et al. Desflurane but not
sevoflurane impairs airway and respiratory tissue mechanics in children with
susceptible airways. Anesthesiology 2008;108:216-24.
30. Nyktari V, Papaioannou A, Volakakis N, et al. Respiratory resistance during
anaesthesia with isoflurane, sevoflurane, and desflurane: a randomized
clinical trial. Brit J Anaesth 2011;107:454-61.
31. Kim ES, Bishop MJ. Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway
insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology
1999;90:391-4.
32. Tait AR, Pandit UA, Voepel-Lewis T, et al. Use of the laryngeal mask airway
in children with upper respiratory tract infections: a comparison with
endotracheal intubation. Anesth Analg 1998;86:706-11.
33. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, et al. Prospective randomized controlled
multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children.
Br J Anaesth 2009;103:867-73.

18
34. Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C. Management of mechanical
ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med
2006;32:501-10.
35. Patel RI, Hannallah RS, Norden J, et al. Emergence airway complications in
children: a comparison of tracheal extubation in awake and deeply
anesthetized patients. Anesth Analg 1991;73:266-70
36. Taylor RH, Lerman J. High-efficiency delivery of salbutamol with a metered-
dose inhaler in narrow tracheal tubes andcatheters. Anesthesiology
1991;74:360-3.
37. Spahr-Schopfer IA, Lerman J, Cutz E, et al. Proximate delivery of a large
experimental dose from salbutamol MDI induces epithelial airway lesions in
intubated rabbits. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:790-4.
38. Browne GJ, Penna AS, Phung X, Soo M. Randomised trial of intravenous
salbutamol in early management of acute severe asthma in children. Lancet
1997;349:301-5.
39. Smith D, Riel J, Tilles I, et al. Intravenous epinephrine in life-threatening
asthma. Ann Emerg Med 2003;41:706-11.
40. Wheeler DS, Jacobs BR, Kenreigh CA, et al. Theophylline versus terbutaline
in treating critically ill children with statusasthmaticus: a prospective,
randomized, controlled trial. Pediatr Crit Care Med 2005;6:142-7.
41. Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium
sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005;90:74-7.
42. Coleman NE,Dalton HJ. Extracorporeal life support for status asthmaticus:
the breath of life that’s often forgotten. Crit Care 2009;13:136.
43. Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnoea syndrome in children.
Anaesthesia 1998;53:571-9.
44. Kadmon G, Chung SA, Shapiro CM.I’M SLEEPY: A short pediatric sleep
apnea questionnaire. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:2116-20.
45. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood
obstructive sleep apnea syndrome. Section on pediatric pulmonology,

19
 subcommittee on obstructive sleep apnea syndrome. American Academy of
Pediatrics. Pediatrics 2002;109:704-12.
46. Amin RS, Kimball TR, Bean JA, et al. Left ventricular hypertrophy and
abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive
sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-9.
47. Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE, Heitmiller ES. Perioperative
Management of Children with Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg
2009;109:60-75.
48. Rosen GM, Muckle RP, Mahowald MW, et al. Postoperative respiratory
compromise in children with obstructive sleep apnea syndrome: can it be
anticipated? Pediatrics 1994;93:784-8.
49. Cote CJ, Posner KL, Domino KB. Death or neurologic injury after
tonsillectomy in children with a focus on obstructive sleep apnea: Houston,
we have a problem! Anesth Analg 2014;118:1276-83.
50. Helfaer MA, McColley SA, Pyzik PL, et al. Polysomnography after
adenotonsillectomy in mild pediatric obstructive sleep apnea. Crit Care Med
1996;24:1323-7.
51. Nixon GM, Kermack AS, McGregor CD, et al. Sleep and breathing on the
first night after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea. Pediatr
Pulmonol 2005;39:332-8.
52. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, et al. Can assessment for obstructive
sleep apnea help predict postadenotonsillectomy respiratory complications?
Anesthesiology 2002;96:313-22.
53. Brown KA, Morin I, Hickey C, et al. Urgent adenotonsillectomy: an analysis
of risk factors associated with postoperative respiratory morbidity.
Anesthesiology 2003;99:586-95.
54. Koomson A, Morin I, Brouillette R, Brown KA. Children with severe OSAS
who have adenotonsillectomy in the morning are less likely to have
postoperative desaturation than those operated in the afternoon.
Can J Anesth 2004;51:62-7.

20
55. Waters KA, McBrien F, Stewart P, et al. Effects of OSA, inhalational
anesthesia, and fentanyl on the airway and ventilation of children. J Appl
Physiol 2002;92:1987-94.
56. Strauss SG, Lynn AM, Bratton SL, Nespeca MK. Ventilatory response to
CO2 in children with obstructive sleep apnea from adenotonsillar
hypertrophy. Anesth Analg 1999;89:328-32.
57. Francis A, Eltaki K, Bash T, et al. The safety of preoperative sedation in
children with sleep-disordered breathing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2006;70:1517-21.
58. Clarke MB, Forster P, Cook TM. Airway management for tonsillectomy: a
national survey of UK practice. Br J Anaesth 2007;99:425-8.
59. Lerman J. A disquisition on sleep-disordered breathing in children. Pediatric
Anesthesia 2009;19 (Suppl 1):100-8.
60. Moss IR, Brown KA, Laferriere A. Recurrent hypoxia in rats during
development increases subsequent respiratory sensitivity to fentanyl.
Anesthesiology 2006;105:715-8.
61. Brown KA, Laferriere A, Moss IR. Recurrent hypoxemia in young children
with obstructive sleep apnea is associated with reduced opioid requirement
for analgesia. Anesthesiology 2004;100:806-10.
62. Brown KA, Laferriere A, Lakheeram I, Moss IR. Recurrent hypoxemia in
children is associated with increased analgesic sensitivity to opiates.
Anesthesiology 2006;105:665-9.
63. Elhakim M, Khalafallah Z, El-Fattah HA, et al. Ketamine reduces
swallowing-evoked pain after paediatric tonsillectomy. Acta Anaesthesiol
Scand 2003;47:604-9.
64. Honarmand A, Safavi MR, Jamshidi M. The preventative analgesic effect of
preincisional peritonsillar infiltration of two low doses of ketamine for
postoperative pain relief in children following adenotonsillectomy. A
randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Paediatr Anaesth
2008;18:508-14.

21
65. Pappas AL, Sukhani R, Hotaling AJ, et al. The effect of preoperative
dexamethasone on the immediate and delayed postoperative morbidity in
children undergoing adenotonsillectomy. Anesth Analg 1998;87:57-61.
66. Elhakim M, Ali NM, Rashed I, et al. Dexamethasone reduces postoperative
vomiting and pain after pediatric tonsillectomy. Can J Anaesth 2003;50:392-
7.
67. Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, et al. Dexamethasone and the risk of
nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy: A
randomized trial. JAMA 2008;300:2621-30.
68. Brigger MT, Cunningham MJ, Hartnick CJ. Dexamethasone administration
and postoperative bleeding risk in children undergoing tonsillectomy. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136:766-72.
69. Steward DL, Grisel J, Meinzen-Derr J. Steroids for improving recovery
following tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev
2011(8):CD003997. Evidence-based recommendations for the use of
dexamethasone in pediatric adeontonsillectomy.
70. Raghavendran S, Bagry H, Detheux G, et al. An anesthetic management
protocol to decrease respiratory complications after adenotonsillectomy in
children with severe sleep apnea. Anesth Analg 2010;110:1093- 101.
71. Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and
perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy. Cochrane Database Syst
Rev 2005;CD003591.
72. Dsida R, Cote CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hemorrhage
following tonsillectomy: do we have the data Anesthesiology 2004;100:749-
51; author reply 751-2.
73. Moss JR, Watcha MF, Bendel LP, et al. A multicenter, randomized, double-
blind placebo-controlled, single dose trial of the safety and efficacy of
intravenous ibuprofen for treatment of pain in pediatric patients undergoing
tonsillectomy. Peds Anesth 2014;24:483-9.

22
74. Guler G, Akin A, Tosun Z, et al. Single-dose dexmedetomidine reduces
agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy.
Paediatr Anaesth 2005;15:762-6.
75. Patel A, Davidson M, Tran MC, et al. Dexmedetomidine infusion for
analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive
sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth
Analg 2010;111:1004-10.
76. Leong AC, Davis JP. Morbidity after adenotonsillectomy for paediatric
obstructive sleep apnoea syndrome: waking up to a pragmatic approach. J
Laryngol Otol 2007;121:809-17.
77. Kalra M, Buncher R, Amin RS. Asthma as a risk factor for respiratory
complications after adenotonsillectomy in children with obstructive breathing
during sleep. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:549-52.
78. Kelly LE, Rieder M, van den Anker J, et al. More codeine fatalities after
tonsillectomy in North American children. Pediatrics 2012;129:e1343-7.
79. Fricke BL, Donnelly LF, Shott SR, et al. Comparison of lingual tonsil size as
depicted on MR imaging between children with obstructive sleep apnea
despite previous tonsillectomy and adenoidectomy and normal controls.
Pediatr Radiol 2006;36:518-23.

23