FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 - 6 BULAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Februari

Kabupaten/Kota : Bombana Tahun : 2018
Puskesmas/Kecamatan : Poleang Utara

Nama Bayi 0-5 Bulan 29 Hari Bayi 5 Bulan 29 Hari

No. Nama Posyandu Ket.
Desa/Kelurahan √ X A √ X A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TOBURI MATAHARI 6 2 0 2 2 0

2 TAMPABULU ANGGREK 17 3 0 2 2 0

3 ROMPU-ROMPU ANYELIR I 5 2 0 0 1 0

ANYELIR II 4 2 0 1 0 0

ANYELIR III 9 2 0 0 1 0

4 PUSUEA SAMATURU I 4 2 0 0 0 0

SAMATURU II 4 1 0 0 0 0

5 TANAH POLEANG MEKAR SARI 3 2 0 1 1 0

MELATI 4 1 0 4 1 0

6 LAWATUEA ASOKA 10 5 0 1 1 0

7 KARYA BARU TUMBUNTONIA 9 2 0 1 0 0

8 WAMBAREMA TERATAI 1 0 0 0 0 0

JUMLAH 76 24 0 12 9 0 72%

Poleang Utara, 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poleang Utara Petugas Gizi
SYAMSUL, S.KM JUINAR, S.Gz
NIP : 19641231 198802 1 016
 PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI UMUR 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAHUN 2016

DESA/KELURAHAN :
POSYANDU :
BULAN : AGUSTUS
PUSKESMAS : POLEANG UTARA
KABUPATEN : BOMBANA

UMUR BAYI (BULAN) JENIS KELAMIN

NO. NAMA ANAK
0 1 2 3 4 5 6 L P
 Poleang Utara, Agustus 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Poleang Utara Petugas Gizi

SYAMSUL, SKM JUINAR, S.Gz

NIP. 19641231 198802 1 016