31 Jenis Bangunan : ⃝ Rumah tinggal ⃝ Ruko ⃝ Tempat usaha BAGIAN VIII : PERNYATAAN APABILA DINYATAKAN LOLOS ASSESMENT SEBAGAI

RNYATAAN APABILA DINYATAKAN LOLOS ASSESMENT SEBAGAI MITRA USAHA

Lainnya : __________________________________________________________ 1. Sebagai Mitra Usaha LEUMart berkomitmen untuk menjadi wirausahawan yang berakhlak mulia,
32 Jumlah Lantai : ⃝ 1(Satu) ⃝ 2(Dua) ⃝ 3(Tiga) atau lebih tangguh, kompeten, berdaya saing tinggi, cerdas, ulet, berbasis IPTEK dan inovasi
Keterangan : _______________________________________________________ 2. Sebagai Mitra Usaha LEUMart wajib mentaati seluruh peraturan, menjaga kredibilitas dan nama baik
33 Lahan : LEUMart dan PT. LEU Ritel Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN MITRA USAHA LEUMART a. Ukuran Lahan (panjang x lebar) :_______________________________meter 3. Wajib mengikuti seluruh pelatihan yang diadakan oleh PT. LEU Ritel Indonesia.
BAGIAN I : DATA PRIBADI CALON MITRA b. Ukuran Tapak Bangunan (panjang x lebar) : _____________________meter 4. Wajib mengelola managemen ritel dengan sistem konsinyasi dengan kejujuran, penuh tanggungjawab
1 Nama Lengkap (sesuai KTP) : c. Panjang sisi yang menghadap jalan : ___________________________meter dan menjaga kepercayaan yang diberikan oleh PT. LEU Ritel Indonesia.
2 Tempat, Tanggal Lahir : (Jumlah seluruhnya apabila bangunan berada di sudut sebuah tikungan) 5. Wajib menyetorkan hasil penjualan gerai LEUMart 1 hari sesudah tanggal transaksi (H+1) ke Nomor
3 Jenis Kelamin : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan d. Kondisi bangunan : ⃝ Baik ⃝ Cukup ⃝ Kurang ⃝ Belum ada Rekening BNI Syariah : 8282122122 ,cabang Jakarta Barat atas nama PT. LEU Ritel Indonesia.
4 No KTP : e. Jarak antara sisi bangunan dan jalan : __________________________meter
6. Memberikan kuasa kepada Bank yang ditunjuk oleh PT. LEU Ritel Indonesia untuk mendebet dan/atau
5 No NPWP : f. Lebar jalan di depan lokasi : __________________________________meter mencairkan dan/atau memblokir rekening Tabungan dan/atau Deposito dan /atau rekening-rekening saya
6 Alamat (sesuai KTP) : (tidak termasuk bahu jalan) lainnya yang ada di Bank, baik yang telah ada maupun yang akan ada dikemudian hari guna pembayaran
g. Lebar bahu jalan total (kiri dan kanan) : ________________________meter penuh terhadap kewajiban-kewajiban saya yang timbul dan yang belum terselesaikan berdasarkan
7 Alamat Tinggal saat ini : (tuliskan angka 0 apabila tidak ada bahu jalan) fasilitas yang diberikan oleh PT. LEURitel Indonesia. Kuasa tersebut tidak dapat ditarik atau dicabut
kembali serta tidak akan berakhir karena sebab apapun termasuk oleh sebab berakhirnya kuasa
* Lampirkan Foto lokasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813,1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
8 Nomor Telp Rumah /Hp : / 34 Fasilitas yang tersedia di lokasi :
9 Email : a. Listrik ⃝Ada ⃝Tidak Daya terpasang : ___________Watt 7. Bersedia mendapatkan sanksi secara hukum dan diberhentikan sebagai Mitra Usaha LEUMart apabila
BAGIAN II : DATA SUAMI/ ISTRI (Jika sudah berkeluarga ) b. Air Bersih ⃝Ada ⃝Tidak Sumber : ________PDAM/Air Tanah tidak mematuhi peraturan PT. LEU Ritel Indonesia
10 Nama Lengkap : c. Telepon ⃝Ada ⃝Tidak Nomor Telp : ___________________ 8. Bersedia mendapatkan sanksi secara sosial dengan menampilkan foto ke media sosial apabila tidak
11 Tempat, Tanggal Lahir : BAGIAN VI : (VERIFIKASI) INFORMASI LINGKUNGAN TOKO mematuhi peraturan PT. LEU Ritel Indonesia
12 No KTP : 35 Bangunan yang berbatasan dengan lokasi toko yang di usulkan : BAGIAN IX : FOTO & TANDA TANGAN PEMOHON
13 Alamat Domisili : a. Sebelah kiri : Diajukan dikota : ____________________ pada tanggal :____________________
b. Sebelah kanan :
14 Nomor Telp Rumah/Hp : / c. Sebelah belakang : Pemohon Istri/ Suami Referensi
BAGIAN IIII : DATA REFERENSI / DATA KELUARGA DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI TIDAK SERUMAH d. Seberang jalan depan :
15 Nama Lengkap : (boleh lebih dari 1 apabila lokasi yang di usulkan terletak di sudut tikungan)
16 Jenis Kelamin : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan 36 Jarak dari Pasar Tradisional atau pasar Modern terdekat : _________meter
17 Alamat Domisili :  Nama Pasar : materai
37 Jarak dari Toko Modern (minimarket, Supermarket, Hypermartket terdekat)
18 Nomor Telp Rumah/Hp : /  Nama Toko : Jarak ___________meter (__________________) (_________________) (__________________)
19 Email :  Nama Toko : Jarak ___________meter
20 Hubungan pemberi referensi : ⃝ Keluarga ⃝ Warga ⃝ Lainnya, sebutkan_____ 38 Faktor pendukung lain dalam radius sekitar 500 meter dari lokasi Mengetahui
BAGIAN IV : KESIAPAN a. Rumah sakit : ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M Dengan ini menyataan bahwa pemohon diatas adalah benar-benar warga
21 Mendaftarkan atas nama : ⃝ Pribadi ⃝ Institusi ⃝Badan Usaha b. Sekolah : ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M RT____RW____ dan telah tinggal dialamat tersebut diatas selama ___tahun.
22 *Cantumkan nama institusi (PT/CV/UD) jika mendaftarkan atas nama Badan Usaha c. Pabrik : ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M
*Lampirkan copy ijin usaha (SIUP) : d. Kantor : ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M
23 Type toko yang diminati : ⃝ Type Warung ⃝ Type A e. Terminal : ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M Ketua RT Ketua RW
⃝ Type B ⃝ Type C ⃝ Rebranding f. Mall : ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M
*Jika Rebranding warung/toko berapa luas warung/toko yang akan direbranding : m² g. Bank : ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M
24 Rencana Pembiayaan : ⃝ Pribadi ⃝Koperasi ⃝Bank h. ______________________: ⃝ Ada ⃝ Tidak , Nama_________Jarak____M
⃝ Lainnya, sebutkan : BAGIAN VII : PERNYATAAN PEMOHON (__________________) (__________________)
25 Pendapatan pribadi bulanan saat ini : Saya sebagai pemohon dengan ini menyatakan bahwa :
26 Pengeluaran kebutuhan bulanan : Data yang dituliskan dan dokumen yang disertakan dalam formulir pendaftaran mitra usaha LEUMart ini Dalam hal PT. LEU RITEL INDONESIA menyetujui permohonan ini, maka dengan ini
27 Apakah memiliki rekening Bank : ⃝ Ya ⃝Tidak adalah benar, lengkap, masih berlaku dan dapat dibuktikan kebenarannya. Saya menyatakan bahwa Saya telah menerima penjelasan lengkap dari pihak PT. LEU
Sebutkan nama Bank : Saya menyatakan dengan ini sanggup dan berjanji untuk : RITEL INDONESIA dan telah membaca, memahami, menyetujui dan bersedia untuk
Nomor Rekening :  Bersedia membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.500.000,- ke Rek. BNI Syariah nomor 8282122122 tunduk serta terikat kepada Persyaratan dan Ketentuan sebagai Mitra usaha LEUmart,
28 Dari mana ada memperoleh informasi mengenai LEUMART? cab. Jakarta Barat atas nama PT. LEU RITEL INDONESIA (Biaya Pendaftaran tidak dapat dikembalikan, dan berikut perubahan-perubahannya dikamudian hari yang merupakan satu kesatuan
⃝Sosialisasi ⃝Internet ⃝Lainnya, sebutkan_____________________ survey lapangan akan dilakukan setelah PT. LEU RITEL INDONESIA menerima biaya pendaftaran) yang tidak terpisahkan dari formulir ini termasuk segala ketentuan regulasi dan
BAGIAN V : VERIFIKASI (INFORMASI LOKASI TOKO YANG DIUSULKAN)  Sebagai Calon Mitra Usaha LEUmart bersedia dan sanggup untuk membayar Modal pembelian peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.
peralatan & kongsi barang dagangan yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan
29 Alamat lengkap lokasi toko yang diusulkan :
oleh PT. LEU RITEL INDONESIA apabila telah dinyatakan lolos dalam proses Assesment administrasi dan
RT/RW. Des/Kel. Survey lapangan sebagai Mitra Usaha LEUmart FOTO
Kec. Kab/Kota. Provinsi. Untuk kepentingan sebagai Mitra usaha, Saya memberikan kuasa dan/atau persetujuan
30 Status Kepemilikan Bangunan yang diusulkan : kepada PT. LEU RITEL INDONESIA untuk :
⃝ Milik Sendiri ⃝ Sewa ⃝ Kerjasama ⃝ Lainnya, sebutkan______________  Formulir serta dokumen yang telah diberikan ke PT. LEU RITEL INDONESIA adalah hak milik PT. LEU
* jika milk sendiri lampirkan fotocopy sertifikat RITEL INDONESIA dan tidak dapat diminta kembali
* Jika sewa lampirkan copy surat kontrak/sewa, jika kerjasama lampirkan surat kerjasama Memperoleh dan memeriksa kebenaran data/atau informasi dari pihak manapun
Halaman Paraf Halaman Paraf Halaman Paraf

1 2 3
BAGIAN X LEMBAR REKOMENDASI SEBAGAI MITRA USAHA LEUMART
Diisi oleh manajemen PT. LEU RITEL INDONESIA

⃝ Diterima sebagai ⃝ Ditolak sebagai

MITRA USAHA LEUMART MITRA USAHA LEUMART

Nama : _______________ Nama : _______________

Tanggal : _______________ Tanggal : _______________

SPV Assesment Dokumen SPV Assesment Lapangan

Cabang .................................. Cabang ..................................

Nama : _______________
Tanggal : _______________

Manager Sales & Marketing

Cabang ..................................

Halaman Paraf