LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah
tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah:
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
 atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi, obesitas
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
e. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
f. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Ada dua bentuk CVA bleeding
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah
putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel
otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri
dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga
timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.
Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah
minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-
bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis
dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak
dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak
walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat
otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Pathway Stroke Hemoragik
D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah
makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
b. Nyeri talamik spontan
c. Hemibalisme
d. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan,
 tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan
pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan
dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
 dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan
otak.

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

A. KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
 Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
 Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data Obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
Riwayat hipertensi keluarga, stroke
Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan
diri dan pekerjaan rumah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral B/D Aliran Darah Ke Otak
Terhambat
2. Kerusakan Komunikasi Verbal B/D Penurunan Sirkulasi Ke Otak
3. Defisit Perawatan Diri: Makan, Mandi, Berpakaian, Toileting B/D Kerusakan
Neurovaskuler
4. Kerusakan Mobilitas Fisik B/D Kerusakan Neurovaskuler
5. Resiko Kerusakan Integritas Kulit B/D Immobilisasi Fisik
 6. Resiko Aspirasi B/D Penurunan Kesadaran
7. Resiko Injuri B/D Penurunan Kesadaran
8. Pola Nafas Tidak Efektif B/D Penurunan Kesadaran.

C. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
serebral b.d aliran jam, diharapkan suplai bentuk pupi
darah ke otak aliran darah keotak lancar 2. Monitor tingkat kesadaran klien
terhambat. dengan kriteria hasil: 3. Monitir tanda-tanda vital
- Nyeri kepala/vertigo 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
berkurang sampai de- 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
ngan hilang 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
- Berfungsinya saraf 7. Observasi kondisi fisik klien
dengan baik Terapi oksigen
- Tanda-tanda vital stabil 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi verbal keperawatan selama 3 x 24 memahami / memahamkan informasi dari /
b.d penurunan jam, diharapkan klien ke klien
sirkulasi ke otak mampu untuk 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
berkomunikasi lagi dengan penuh perhatian
kriteria hasil: 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
- dapat menjawab dalam komunikasi dengan klien
pertanyaan yang 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
 diajukan perawat 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana
- dapat mengerti dan setiap interaksi dengan klien
memahami pesan-pesan 6. Programkan speech-language teraphy
melalui gambar 7. Lakukan speech-language teraphy setiap
- dapat mengekspresikan interaksi dengan klien
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan
diri; keperawatan selama 3x 24 diri
mandi,berpakaian, jam, diharapkan kebutuhan 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
makan, mandiri klien terpenuhi, bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan
dengan kriteria hasil: toileting
- Klien dapat makan 3 Berikan bantuan pada klien hingga klien
dengan bantuan orang sepenuhnya bisa mandiri
lain / mandiri 4 Berikan dukungan pada klien untuk
- Klien dapat mandi de- menunjukkan aktivitas normal sesuai
ngan bantuan orang lain kemampuannya
- Klien dapat memakai 5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan
pakaian dengan bantuan kebutuhan perawatan diri klien
orang lain / mandiri
- Klien dapat toileting
dengan bantuan alat
4. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak
fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
neurovas-kuler jam, diharapkan klien 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
dapat melakukan ekstrimitas yang parese / plegi dalam
pergerakan fisik dengan toleransi nyeri
kriteria hasil : 3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
a. Tidak terjadi kontraktur mencegah atau mengurangi bengkak
otot dan footdrop 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
b. Pasien berpartisipasi kemampuan klien
dalam program latihan 5 Motivasi klien untuk melakukan latihan
c. Pasien mampu sendi seperti yang disarankan
menggunakan sisi 6 Libatkan keluarga untuk membantu klien
tubuh yang tidak sakit latihan sendi
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
 sisi yang parese/plegi

5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
immobilisasi fisik jam, diharapkan pasien tekan, tindakan pencegahan agar tidak
mampu mengetahui dan terjadi luka tekan)
mengontrol resiko dengan 2. Berikan masase sederhana
kriteria hasil : - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Klien mampu menge- - Gunakan lotion, minyak atau bedak
nali tanda dan gejala untuk pelican
adanya resiko luka - Lakukan masase secara teratur
tekan - Anjurkan klien untuk rileks selama
- Klien mampu masase
berpartisi-pasi dalam - Jangan masase pada area kemerahan utk
pencegahan resiko luka menghindari kerusakan kapiler
tekan (masase - Evaluasi respon klien terhadap masase
sederhana, alih ba-ring, 3. Lakukan alih baring
manajemen nutrisi, - Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
manajemen tekanan). - Pertahankan tempat tidur sedatar
mungkin untuk mengurangi kekuatan
geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
- Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
4. Berikan manajemen nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
5. Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
- Beri pelembab pada kulit yang kering
dan pecah-pecah
- Jaga sprei dalam keadaan bersih dan
 kering
- Monitor aktivitas dan mobilitas klien
- Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan

6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan Aspiration Control Management :

berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24
penurunan tingkat jam, diharapkan tidak
kesadaran terjadi aspirasi pada pasien
dengan kriteria hasil :
- Dapat bernafas
dengan mudah,frekuensi
pernafasan normal
- Mampu
menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi
7 Resiko Injuri Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24
penurunan tingkat jam, diharapkan tidak
kesadaran terjadi trauma pada pasien
dengan kriteria hasil:
- bebas dari cedera
- mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan dan cara
untuk mencegah cedera
- menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif berhubungan perawatan selama 3 x 24
dengan penurunan jam, diharapkan pola nafas
kesadaran: pasien efektif dengan
kriteria hasil
- Menujukkan jalan nafas
paten ( tidak merasa
tercekik, irama nafas
normal, frekuensi nafas
- Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dankemampuan menelan
- Pelihara jalan nafas
- Lakukan saction bila diperlukan
- Haluskan makanan yang akan diberikan
- Haluskan obat sebelum pemberian
Risk Control Injury
- menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien
- memberikan informasi mengenai cara
mencegah cedera
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk selalu
menemani pasien
Respiratori Status Management
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Berikan terapi O2
- Dengarkan adanya kelainan suara
tambahan
- Monitor vital sign
 normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal

Discharge Planning Bagi Pasien Stroke

1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah
(misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan)
4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan
pasien
5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan
pasien untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan
mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Diakses dari : ipkeperawatan .blogspot. coid/2014/01/ laporanpendahuluan -stroke-

hmoragikhtml ?m=1, tanggall 8 januari 2017