SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN IMUNISASI

MEASLES RUBELLA (MR)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Hubungan dengan sasaran :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENOLAK/TIDAK SETUJU dilakukan tindakan imunisasi vaksin
MR pada :
Nama sasaran :
Tanggal lahir/ umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan :
Telah dijelaskan kepada saya tentang Imunisasi vaksin Campak Rubella (MR) termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
diberikan/dilakukan, serta jika tidak mengikuti kampanye MR ini Saya telah melanggar:

1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28b ayat 2 & pasal 28H ayat 1
2. Undang –Undang Nomor: 4/1984 tentang wabah
3. Undang-Undang Nomor: 35 Tahun 2014 tentang Perlindungan Anak
4. Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Permenkes Nomor: 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
6. Permenkes Nomor: 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak
7. Permenkes Nomor: 82 Tahun 2014 tentang penanggulangan penyakit menular
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: HK.01.07/MENKES/45/2017 tentang
Pelaksanaan Kampanye dan Introduksi Imunisasi Measles Rubella di Indonesia
9. Surat Edaran Walikota Sibolga Nomor: 443/14/2018 Tentang Dukungan dalam
rangka Kampanye dan Introduksi Imunisasi Measles Rubella (MR) Tahun 2018

Saya bertanggung Jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan tersebut.Termasuk apabila sasaran /anak saya menderita
Penyakit Campak dan Rubella ataupun menularkan ke orang lain saya bersedia
menanggung Biaya perawatan tanpa membebankan BPJS.

Sibolga, 2018

Hari Tanggal Pukul

Yang Menyatakan Saksi,

( ) ( )