KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN TAHUN 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
Nomor KPU :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Dengan ini menyatakan, pernah atau sedang menderita penyakit di bawah ini:

No Jenis Penyakit Ya Tidak

1. TBC
2. HIV/AIDS
3. Hepatitis
4. Jantung
5. Asma
6. Riwayat Kejang/Ayan
7. Hemorhoid
8. Penyakit Kejiwaan
9. Penyakit lainnya : ………………….
(yang mewajibkan saya
mengkonsumsi obat secara rutin)
*beri tanda checklist (√)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses
seleksi sebagai Calon Mahasiswa Politeknik Keuangan Negara STAN. Jika dikemudian hari
terdapat hal yang bertentangan dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dikeluarkan
sebagai mahasiswa Politeknik Keuangan Negara STAN.

Dibuat di :

Hari, Tanggal :

Materai 10.000

______________