SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Nomor Surat Tanda Registrasi Dokter :
Instansi saat ini :

Dengan ini menyatakan bahwa;

1. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN);
2. Tidak pernah diancam/dijatuhi hukuman pidana;
3. Bebas dan tidak pernah mengkonsumsi Narkotika dan Obat-obatan terlarang lainnya;
4. Bersedia mengabdi dan menjalankan tugas sebagai Dosen pada Program Studi Kedokteran
Fakultas Kedokteran Universitas Bangka Belitung setelah melaksanakan pendidikan pada program
magister sesuai dengan ketentuan, prosedur, alokasi yang berlaku;
5. Tidak menuntut untuk diangkat secara langsung sebagai Aparatur Sipil Negara setelah selesai
menjalankan pendidikan program magister; dan
6. Bersedia mengembalikan 2 (dua) kali lipat dari semua bantuan biaya pendidikan apabila tidak
dapat menyelesaikan pendidikan dan/atau tidak mengabdi di Universitas Bangka Belitung
sekurang kurangnya 2n (dua kali masa studi) + 1 sebagai pegawai tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan jika
dikemudian hari terdapat penyataan yang tidak sesuai maka saya bersedia menjalankan konsekuensi
sesuai ketentuan perundangan yang berlaku.

Bangka, ….. Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(nama)
NIK