PEMERINTAH KOTA LANGSA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA
NOMOR 445/ /2014

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL [JKN]
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA TAHUN 2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelayanan

kesehatan kepada semua masyarakat yang
ditanggung dalam Jaminan Kesehatan Nasional
[JKN]

b. bahwa demi kelancaran pelaksanaan program

sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
dibentuk Tim Pelaksana pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Langsa yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Langsa

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan
Perubahan Peraturan Pembentukan Provinsi
Sumatera Utara;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Keistimewaan Aceh;

3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2001 tentang

Pembentukan Kota Langsa;

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4286);

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir
denganUndang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

7. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah;

8.. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);

9. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);

11. Undang-undang No. 101 Tahun 2012 tentang

Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan

12. Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS

13. Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan

14. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007

tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);

15. Qanun Kota Langsa Nomor 4 tahun 2008 tentang

Sususan Organisasi dan Tata Kerja Dinas,
Lembaga Teknis Daerah dan Kecamatan Kota
Langsa;

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005

tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

17. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 tentang

Pengelolaan Keuangan Aceh;

18. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2010 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh Tahun
Anggaran 2010;

19. Keputusan Gubernur Aceh Nomor 441/740/2013

tentang Pelaksanaan Uji Coba Jaminan Kesehatan
Nasional di Aceh.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTA LANGSA TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA LANGSA TAHUN 2014

KEDUA : Tim Pengelola Program Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa
selanjutnya disebut Tim Pelaksana JKN RSUD Kota
Langsa yang personilnya tercantum pada lampiran
Surat Keputusan ini;

KETIGA : Tim Pelaksana JKN RSUD Kota Langsa sebagaimana

dimaksud dalam diktum kedua memiliki tugas dan
tanggung jawab sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini;

KEEMPAT : Tim Pelaksana JKN RSUD Kota Langsa bertanggung

jawab secara berjenjang kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Langsa;

KELIMA : Bilamana dikemudian hari ditemukan kekeliruan atau

kesalahan dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini,
maka akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

KEENAM : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 1 Januari 2014.

Ditetapkan di Kota Langsa

Pada tanggal 1 Januari 2014

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa

dr. HERMAN I
Nip. 19630923 2000031 001
 LAMPIRAN I

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KOTA LANGSA

NOMOR : 445/ /2014

TANGGAL : 1 Januari 2014

SUSUNAN PERSONALIA
TIM PELAKSANA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL [JKN]
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

JABATAN KEDUDUKAN
NO NAMA
STRUKTURAL DALAM TIM

1 Direktur RSUD Penanggung Jawab

Dr. H. HERMAN I
Langsa Program
2 Wadir Adm. Penanggung Jawab
AZHAR PANDAPOTAN, ST.M.Kes
Umum Administrasi dan Klaim
3 Penanggung Jawab
Dr. DAHNIAR, M.Kes Wadir Pelayanan
Pelayanan

4 ADI SURIA, SE Ka. Bag. Keuangan Keuangan

5 ALI MUSAFAH, SE Kepala Tata Usaha Tata Usaha

6 Koordinator JKN RSUD

Dr. M. YUSUF AKBAR Dokter Umum
Kota Langsa
7 Sekretaris JKN RSUD
KHALILUDDIN, SE Staf Administrasi
Kota Langsa

8 Ketua Tim Pelaksana

ZAPRIL TANARA, SE Staf Administrasi
Administrasi dan Klaim

9 Ketua Tim Pelaksana

DWI MULIADI, SE Staf Administrasi
Pelayanan

10 OKTARIZAL, Amd. PK Staf Administrasi Pelaksana Koder

11 JUNAIDI Staf SIMRS Pelaksana SIMRS

12 FACHRURAZY, S.Kom Staf SIMRS Pelaksana SIMRS

13 NURSIAH, Amd Staf SIMRS Pelaksana SIMRS

14 EKA MAYASARI Staf SIMRS Pelaksana SIMRS

15 ARIS WAHYUDI, ST Staf SIMRS Pelaksana SIMRS

16. Pelaksana Pelayanan

T.AFROUMANSYAH,SE Staf Administrasi
SEP
17 Pelaksana Pelayanan
SRI NOVAYANA B.M, Amd. PK Staf Rekam Medik
SEP
18 Pelaksana Pelayanan
INDRA KELANA PUTRA Staf Administrasi
SEP
19 Pelaksana Pelayanan
FIFI DANITA Staf Administrasi
SEP
20 Pelaksana Pelayanan
PUTRI BAHGIANA Staf Administrasi
Resume Medis
21 Pelaksana Pelayanan
ARIE RUSMAWAR Staf Rekam Medik
Resume Medis
22 Pelaksana Pelayanan
CHAIRINA, SH Staf Administrasi
Resume Medis
23 Pelaksana Pelayanan
MUZANI Staf Rekam Medik
Resume Medis
24 NURBAITI,SH Staf Administrasi Pelaksana Asembling

25 MAYA SURICHA Staf Administrasi Pelaksana Asembling

26 SRI VIVI SAFURA Staf Administrasi Pelaksana Asembling

27 RIMA WAHYUNI Staf Administrasi Pelaksana Asembling
28 DEFRI ARONI,SKM Staf Administrasi Pelaksana Asembling
29 Pelaksana Entry &
SYAKBAN Staf Administrasi
Klaim
30 Pelaksana Entry &
RISAD FARIS,SE Staf Administrasi
Klaim

Ditetapkan di Kota Langsa

Pada tanggal 1 Januari 2014

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa

dr. HERMAN I
Nip. 19630923 2000031 001
 LAMPIRAN III
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KOTA LANGSA

NOMOR : 445/ /2014

TANGGAL : 01 Januari 2014

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PELAKSANA

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL [JKN]
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

TUGAS PENANGGUNG JAWAB :

1. Menetapkan arah kebijakan dan sinkronisasi program JKN tingkat RSUD
Kota Langsa;
2. Melakukan pembinaan dan pengendalian program JKN tingkat RSUD Kota
Langsa;
3. Melaksanakan evaluasi secara berkala sesuai kebutuhan;
4. Melakukan kerjasama dengan pihak terkait dan koordinasi lintas sektoral;

TUGAS PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

1. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan bagi pasien JKN agar
berjalan dengan baik dan lancar pada tingkat tim, medis dan para medis;
2. Mengevaluasi kegiatan pelayanan bagi pasien JKN agar berjalan dengan baik
dan lancar pada tingkat tim, medis dan para medis;
3. Menelaah setiap permasalahan pelayanan bagi pasien JKN pada rawat jalan
dan rawat inap sesuai ketentuan JKN;
4. Ikut Mensosialisasikan setiap informasi terbaru mengenai pelaksanaan
pelayanan JKN;
5. Menentukan arah kebijakan pada bidang pelayanan bagi pasien JKN.

TUGAS PENANGGUNG JAWAB ADMINISTRASI DAN KLAIM :

1. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pertanggungjawaban administrasi
klaim bagi pasien JKN agar berjalan dengan baik dan lancar pada tingkat
tim, medis dan para medis;
2. Mengevaluasi kegiatan pertanggunajawaban administrasi bagi pasien JKN
agar berjalan dengan baik dan lancar pada tingkat tim, medis dan para
medis;
3. Menelaah setiap permasalahan pertanggungjawaban administrasi klaim
rawat inap dan rawat jalan;
4. Ikut mensosialisasikan setiap informasi terbaru mengenai pelaksanaan
pertanggungjawaban administrasi klaim;
5. Menentukan arah kebijakan pada bidang pertanggungjawaban administrasi
dan klaim.

TUGAS PELAKSANA BAGIAN KEUANGAN:

1. Melakukan koordinasi kepada petugas pelaksana administrasi dan klaim
terkait pengajuan klaim rawatan;
2. Melakukan telaah data klaim terkait pendapatan rumah sakit;
3. Melaksanakan pengelolaan keuangan Jasa Medis/Pelayanan serta
Operasional pada program JKN pada tingkat rumah sakit;
4. Penerbitan kwitansi, Membagikan Jasa Medis/Pelayanan Medis dan
Paramedis;
5. Membuat Laporan Keuangan pelayanan JKN dan Pemotongan Pajak bagi
penerima Jasa;

TUGAS TATA USAHA :

1. Membuat seluruh surat keputusan mengenai program JKN di rumah sakit;
2. Menelaah seluruh surat masuk serta mengklarifikasi setiap permasalahan
lintas sektoral;
3. Membuat telaah staf dan mencatat setiap kegiatan sosialisasi yang dilakukan
setiap bagian pada program JKN di rumah sakit;
4. Melakukan pengawasan terhadap kinerja dan disiplin setiap petugas pada
program JKN di rumah sakit;
5. Menindak dan memberikan sanksi terhadap petugas yang indisipliner serta
tidak bertanggung jawab terhadap kinerja;

TUGAS KOORDINATOR PELAKSANA JKN :

1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi kegiatan pelayanan dan administrasi
pelayanan pasien JKN agar berjalan dengan baik dan lancar pada tingkat
rumah sakit;
2. Mengembangkan standar pelayanan administrasi JKN sesuai ketentuan
BPJS Kesehatan pada tingkat RSUD Kota Langsa;
3. Melakukan Koordinasi dengan verifikator BPJS Kesehatan mengenai
pelayanan dan pengajuan Klaim dana JKN;
4. Melakukan Koordinasi kerja dengan pihak BPJS Kesehatan mengenai
pelaksanaan program JKN di rumah sakit;
5. Melakukan Koordinasi bersama penanggung jawab pelayanan dan
penanggung jawab administrasi dan klaim pada program JKN di rumah
sakit;

TUGAS SEKRETARIS JKN :

1. Menelaah setiap surat masuk dan mengkoordinasikan kepada seluruh
Pelaksana;
2. Membuat laporan keuangan pada tingkat pelaksana program JKN;
3. Membuat telaah staf mengenai peningkatan SDM bagi pelaksana pelayanan
dan administrasi klaim di rumah sakit;
4. Membuat sosialisasi pada tingkat pelaksana program JKN di rumah sakit;
5. Mengembangkan dan membuat kegiatan peningkatan mutu, pelayanan dan
SDM pada program JKN di rumah sakit;

TUGAS PELAKSANA ADMINISTRASI DAN KLAIM JKN :

1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi kegiatan Administrasi dan klaim bagi
pasien JKN agar berjalan dengan baik dan lancar pada tingkat pelaksana;
2. Menyusun dan membuat laporan klaim rawat inap dan rawat jalan secara
berkala kepada pelaksana keuangan;
3. Menentukan arah dan kebijakan yang telah diambil penanggung jawab
administrasi dan klaim pada tingkat pelaksana;
4. Melakukan Koordinasi dengan verifikator BPJS Kesehatan mengenai aturan
dan mekanisme data klaim JKN pada tingkat pelaksana;
5. Melakukan pengajuan administrasi klaim dan berkoodinasi dengan
pelaksana keuangan;
6. Melakukan Koordinasi mengenai pelaksanaan Administrasi klaim pada
patugas rawat jalan dan rawat inap.

TUGAS PELAKSANA PELAYANAN :

1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi kegiatan pelayanan bagi pasien JKN
agar berjalan dengan baik dan lancar pada tingkat pelaksana;
2. Menyusun, membuat mekanisme serta mengevaluasi pelayanan bagi pasien
JKN rawat jalan dan rawat inap;
3. Menentukan arah dan kebijakan yang telah diambil penanggung jawab
pelayanan pada tingkat pelaksana;
4. Melakukan Koordinasi dengan petugas BPJS Kesehatan mengenai aturan
dan mekanisme kepesertaan dan pelayanan bagi pasien JKN pada tingkat
pelaksana;
5. Melakukan Koordinasi dengan petugas rujukan dan ambulance mengenai
pelayanan bagi pasien JKN di rumah sakit;
6. Melakukan Koordinasi mengenai pelaksanaan pelayanan pada patugas rawat
jalan dan rawat inap.

TUGAS PELAKSANA KODER :

1. Melakukan koding diagnosa dan prosedur pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
2. Berkoordinasi dengan dokter mengenai kejelasan diagnosa;
3. Melakukan audit kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis;
4. Melakukan konsolidasi bersama petugas verifikasi BPJS Kesehatan mengenai
berkas rawat inap dan rawat jalan;

TUGAS PELAKSANA SIMRS

1. Melaksanakan pengawasan terhadap sistem Jaminan kesehatan nasional
yang diimplementasikan dan memastikan sistem yang digunakan dapat
beroperasi dengan baik.
2. Melakukan kegiatan perawatan/maintenance secara berkala.
3. Membina dan menjaga hubungan kerja serta mengatasi dan menganalisa
permasalahan, permintaan modifikasi atau komplain dari user ataupun
pengguna dan mendiskusikan serta memecahkan masalah tersebut.
4. Memberi masukan dan laporan kondisi sistem secara berkala, serta
bertanggung jawab atas pengembangan sistem untuk dapat meningkatkan
produk dan layanan.
5. Membuat perencanaan, mengatur pelaksanaan, koordinasi dan membuat
pelaporan kondisi sistem Jaminan kesehatan nasional.
6. Memahami setiap permasalahan yang ditimbulkan oleh user maupun
Jaminan kesehatan nasional.
7. Membuat keputusan dalam penanganan permasalahan dan pengambilan
langkah-langkah strategis teknis dalam lingkup kegiatan Jaminan kesehatan
nasional
TUGAS PELAYANAN SEP :
1. Menerbitkan Surat Elijibilitas Peserta [SEP] rawat inap;
2. Menerbitkan Surat Elijibilitas Peserta [SEP] rawat jalan;
3. Berkoordinasi dengan petugas penerbit Resume Medis.

TUGAS PENERBIT LEMBAR RESUME MEDIS

1. Menerbitkan Resume Medis rawat inap;
2. Menerbitkan Resume Medis rawat jalan;
3. Berkoordinasi dengan petugas penerbit SEP.

TUGAS ASEMBLING
1. Verifikasi kelengkapan berkas (Kartu Peserta, Rujukan, Bukti Tindakan,
Penunjang dan Pelayanan, Tanda tangan Dokter);
2. Memilah dokumen berdasarkan tanggal pulang dan tanggal pelayanan;
3. Mencatat dan menyerahkan kepada petugas rekam medik untuk
penyimpanan status;
4. Berkoordinasi kepada Koordinator Pelaksana dalam kegiatan sehari-hari.

INPUT DATA DAN KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

1. Menerima dan memverifikasi setiap berkas yang diserahkan pasien;
2. Membuat laporan kunjungan pasien setiap hari kerja;
3. Melakukan input data klaim rawat jalan;
4. Melakukan input data klaim rawat inap;
 LAMPIRAN IV

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KOTA LANGSA

NOMOR : 445/ /2014

TANGGAL : 1 Januari 2014

PROPORSI JASA
TIM PELAKSANA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL [JKN]
BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

JABATAN KEDUDUKAN PROPORSI JASA

STRUKTURAL DALAM TIM (%)
Penanggung Jawab 10
Direktur RSUD Langsa
Program
Penanggung Jawab 7
Wadir Adm. Umum
Administrasi dan Klaim
Penanggung Jawab 7
Wadir Pelayanan
Pelayanan
Ka. Bag. Keuangan Keuangan 7

Kepala Tata Usaha Tata Usaha 5

Koordinator JKN RSUD 7
Dokter Umum
Kota Langsa
Sekretaris JKN RSUD Kota 5
Staf Administrasi
Langsa
Tim Pelaksana Administrasi 12,5
Staf Administrasi
dan Klaim
Staf Administrasi Tim Pelaksana Pelayanan 12,5

Staf Administrasi Pelaksana Koder 5

Staf SIMRS Pelaksana SIMRS 12

Operasional 10

Ditetapkan di Kota Langsa

Pada tanggal 1 Januari 2014

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa

dr. HERMAN I
Nip. 19630923 2000031 001