Anda di halaman 1dari 19

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Flap adalah pemindahan jaringan kulit dan jaringan dibawahnya yang diangkat
dari tempat asalnya untuk menutup defek dan mempunyai vaskularisasi sendiri. Flap
dipilih untuk menutup defek yang tidak bisa ditutup dengan penjahitan primer karena
ukuran defek terlalu besar atau defek yang tidak dapat ditutup dengan skin graft secara
adekuat. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien.
Flap sering juga berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung
tulang. Atas dasar vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap) yang
mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial flap)
yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya.

Gambar 1. Demonstrasi tangga prinsip penutupan luka

USER 2
2.2 Anatomi

Gambar 2. Anatomi Kulit

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu :
1. Lapisan epidermis atau kutikel dimana terdiri atas : stratum korneum, stratum
lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.
2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) adalah lapisan di bawah epidermis
yang jauh lebih tebal daripada epidermis dimana secara garis besar dibagi
menjadi dua bagian yakni pars papilare dan pars retikulare.
3. Lapisan subkutis (hipodermis) adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan
ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya.

2.3 Indikasi Flap


Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,
pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar
kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preassure sore dimana terdapat tulang

USER 3
yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak
direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang
yang dapat menghambat penyembuhan luka12.
Indikasi Penggunaan Flap:
1. Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia, tendo,
saraf, pembuluh darah).
2. Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin graft /
full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga, hidung dan
lainnya)
3. Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).
4. Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vascular.
5. Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dikemudian hari, guna perbaikan
struktur dibawahnya.

Gambar 3. Algoritma untuk defek setelah melepas kontraktur

USER 4
Gambar 4. Algoritma untuk defek setelah melepas kontraktur

2. 4 Klasifikasi flap
Pada flap terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk
menggolongkan flap. Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga
kategori yaitu :
 berdasarkan tipe vaskularisasi
 tipe jaringan yang dipindahkan
 lokasi donor

Berikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori tersebut :


1. Berdasarkan vaskularisasi

Flap sama seperti jaringan lainnya, untuk dapat bertahan pada resipien
membutuhkan suplai darah yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai
darah pada flap, yaitu :

USER 5
Gambar 5. Flap Random dan Flap Aksial

a. Random Flap
Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari
arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama secara anatomis, maka flap ini disebut flap
random. Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini. 5,6

Gambar 6. Random skin flap

b. Axial Flap
Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai flap
axial. Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini. 5

USER 6
Gambar 7. Axial skin flap

Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu
pembuluh darah arteri dan vena. Luas flap bersumbu bergantung pada besar kecilnya
arteri, dan masih bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap
acak.2
Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan flap
inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial dan arteri
supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan pipi.2

Gambar 8. Flap Dahi

USER 7
Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari
arteri mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak,
misalnya setelah pembedahan payudara atau wajah. Flap ini juga dapat digunakan
bersama-sama flap dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai
lapisan yang berepitel dalam mulut, (2) sebagai lapisan berepitel luar.2
Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai
tangkai penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek pada
tangan, lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau leher melalui
perantaraan tangan atau lengan bawah.2

Gambar 9. Flap Inguinal

Karena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka Mathes dan
Nahai telah membuat subklasifikasi terbaru (Tipe aksial I-V) untuk menjelaskan bebagai
macam tipe flap otot.5

USER 8
Gambar 10. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler

Tabel 1. Klasifikasi flap berdasarkan vaskularisasi

 Random Flap atau flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama
anatomis)
 Axial Flap atau flap bersumbu (pembuluh darah memiliki nama
anatomis)

Klasifikasi Mathes and Nahai


II. Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)
III. Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)
IV. Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)
V. Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)
VI. Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder (misalnya,
latissimus dorsi)

USER 9
2. Berdasarkan jaringan yang digunakan
Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun
sepanjang suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut
digunakan. Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap
kutaneus) atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap
fasiokutaneus).4

Gambar 11. Komposisi flap

Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan

1. Kulit (kutaneus)
2. Fasia
3. Otot
4. Tulang
5. Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)
6. Gabungan
 Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial)

USER 10
 Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM)
 Osseokutaneus (misalnya, flap fibula)
 Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis)
 Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan
nervus peroneal dalam)

3. Berdasarkan lokasi donor


Berdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Flap lokal
Jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang
memiliki defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat dibagi menjadi, yaitu:
 Pivotal (geometrik)
Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke
defek. Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi. 5,6,7
- Pada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan
sisi terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran
pergeseran flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan
suatu sayatan pendukung di arah yang berlawanan.
-

USER 11
Gambar 12. Flap Rotasi

Gambar 13. Flap rotasi

- Flap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan pada


jaringan resipien. Flap transposisi memberikan pilihan flap dengan warna
dan tekstur yang mirip dari donor yang berbeda. Sehingga flap ini paling
sering digunakan untuk defek pada kepala dan leher.6

Gambar 14. Flap Transposisi

USER 12
Gambar 15. Flap tansposisi

- Plastik Z adalah operasi utama dan merupakan tindakan yang sangat


bermanfaat untuk rekonstruksi pada kasus kontraktur luka bakar. Flap ini
merupakan flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan plastik Z
dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama panjang.
Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh perpanjangan
yang optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z terutama
untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis
(kontraktur linear).2

Gambar 16. Flap Z Plastik

USER 13
- Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan
dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke
dua, tangkai flap harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi
neovaskularisasi. Flap pada dahi merupakan contoh flap interpolasi yang
paling sering digunakan.

Gambar 17. Flap interpolasi. (A). Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup.
(C) tangkai dipisahkan ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah
lengkap

 Advancement Flap (Flap Maju)


Flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau
menghilangkan tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi empat,
setelah flap ditarik, kulit di sudut pangkal sayatan akan terlipat membentuk
”telinga anjing”. Lipatan kulit ini dapat dieksisi. Mobilisasi jaringan lokal dalam
bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk menutup cacat kecil dalam
rongga mulut dan orofaring.7

USER 14
Gambar 15. Flap maju

Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni :


o Pedikel tunggal
Flap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya
sepanjang garis regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke
arah defek. Pengikisan daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan
menghasilkan parut yang lebih baik sepanjang insisi.6,9
o Bipedikel
Flap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat jelas
dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya dari dahi
ke kulit kepala). 4

USER 15
Gambar 16 . Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan
o V-Y
Pada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser
untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y.

Gambar 17. Flap V-Y


Pada beberapa laporan kasus rekonstruksi dari kasus kontraktur leher post luka
bakar menggunakan teknik acromioclavicular flap adalah teknik yang yang mudah dan
memberikan hasil yang bagus pada hasil dan fungsi. KEuntungan lain untuk pasien
setelah operasi yaitu pasien merasa lebih nyaman pasien tidak harus menggunakan
splint dan program rehabilitasi dapat dimulai sedini mungkin untuk mencegah
kekambuhan dari kontraktur.3
b. Flap jauh
Jaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain
berasal dari bagian tubuh disebut sebagai flap “jauh”. Flap jauh dapat disertai pedikel
atau bebas. Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada
pembuluh darah resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan
mikroskop, dan dikenal sebagai “microsurgical anastomosis” .4

USER 16
Gambar 18. Flap Jauh

Tabel 3. Klasifikasi Flap Berdasarkan Lokasi Donor

1. Lokal (misalnya flap kutaneus)


 Pivotal (geometrik)
o Rotasi
o Transposisi
o Interpolasi
 Advancement
o Pedikel tunggal
o Bipedikel
o V-Y
2. Jauh
 Pedikel (misalnya flap groin)
 Bebas (misalnya, TRAM bebas)

USER 17
2. 5 Teknik pembuatan flap
Pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika membuat suatu pola
pakaian dan menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya pada urutan yang
terbalik. Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney.
Kenakan pada kulit pasien setelah mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola
dari defek ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa memotong pola
meliputi dasar flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa setiap kali
menggerakkannya maka memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi, tanpa
menggerakkannya dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada yang
diperlukan, terutama panjangnya. Flap dapat dirapikan pada bagian yang terlalu besar
dengan mudah, tetapi flap tidak dapat diperpanjang pada pemotongan flap yang
terlalu kecil.
2. 6 Pemantauan skin flap
Rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk viabilitas
sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis flap, yang dapat
mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang terbaik untuk
menilai flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan insufisiensi arteri dan flap
yang berwarna kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari aliran vena. Dua
tes tambahan yang sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah capillary refill dan
suhu. Penilaian perdarahan dari flap setelah penusukan dengan jarum yang kecil
dipercaya sebagai salah satu metode yang dapat diandalkan untuk penilaian secara
klinis. Sebagai tambahan untuk penilaian klinis, tes objektif seperti monitoring PH dan
monitoring PO2 transkutaneus dapat membantu untuk mendeteksi secara dini iskemia
flap. Doppler sering digunakan, sedangkan laser Doppler makin meningkat
penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi temperatur permukaan.
Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga berguna, meskipun
terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan.

USER 18
2. 7 Komplikasi flap
Pencegahan komplikasi sinergis dengan mengurangi kejadian kegagalan flap,
hal ini dapat dimulai pada periode preoperative dengan memperhatikan riwayat dan
pemeriksaan fisik pasien. Skrining pertanyaan standar medis seringkali berguna dalam
mengidentifikasi hubungan dengan factor predisposisi yang mengakibatkan
komplikasi. Faktor predisposisi tersebut antara lain hipertensi, diabetes mellitus,
supresi system imun, renal failure, kondisi imflamasi kulit, riwayat keloid/hypertrophic
scarring, Riwayat penggunaan alcohol dan tembakau meningkatkan resiko terhadap
komplikasi. Tembakau mengurangi perfusi jaringan dan meningkatkan karbon
monoksida, serta mengurangi oksigenasi dari jaringan kutan.11,12
Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu : 11,12,13
1. Pre operasi
Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap
terbanyak. Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau
rancangan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan masalah
awal pada prosedur bedah. Sebagai tambahan, faktor yang terkait pasien seperti
merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang buruk dapat ikut menyebabkan
komplikasi flap.
2. Intra Operasi
Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi,
mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel
flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis.
3. Post Operasi
Hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan
nekrosis. Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai komplikasi.
Potong flap dalam lapisan untuk meninggalkan lemak di bawah kulit pasien. Jika

USER 19
pemotongan hanya kulit, maka flap tentu akan rusak. Secara umum dalam
pembuatan flap sebagai berikut :
 Buatkan insisi yang bersih dengan pisau tajam pada sudut
berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit
 Tangani semua flap, terutama pada sudut. Angkat dengan
pengait, atau benang jahitan sutera. Jangan menggunakan
forsep ibu jari.
 Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan sudut
kurang dari 450. Gunakan jarum dan benang jahitan yang halus.
 Pastikan bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang, tertekan , dan
tidak terdapat hematoma di bawahnya.
Jika terdapat daerah yang kosong ketika menyelesaikan flap, maka tutupi dengan split
skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini, sehingga dapat
dilakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.10
Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri pada
hari ke 4 hingga hari ke 8. Hal ini dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan
perawatan luka. Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan
terjadinya nekrosis flap. Sehingga dapat dilakukan penempatan drain untuk mencegah
hal terjadinya hematoma dan seroma.

USER 20