Anda di halaman 1dari 46

Oleh :

ANATOMI DAN PATOLOGI Andrian Sitompul


PAYUDARA
Pebimbing :
Sasongko
1. Anatomi, Fisiologi, Patologi Kelainan Payudara
2. Diagnostik dan Terapi Tumor Jinak Payudara
3. Diagnostik, terapi, persiapan preoperative dan perawatan pasca operative tumor
ganas payudara
4. Radioterapi preoperative/pasca operative dan kemoterapi adjuvant dan neo-
adjuvant
BATAS PAYUDARA
superior : iga II atau III
inferior : iga VI atau VII
medial : lateral sternum
lateral : linea mid axillaris

Batas-batas payudara yang sesungguhnya


:
Superior : hampir sampai ke klavikula
medial : garis tengah sternum
lateral : M. latissimus dorsi
Inferior : inframammary fold/ fascia
m.rectus
STRUKTUR PAYUDARA
Payudara terdiri dari :
 Parenkim Epitel :
 15 – 20 lobus setiap lobus terdiri dari beberapa lobulus,
lobules terdiri dari 10-100 asini  ductus  sinus
 Kulit, lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah
bening
 Otot dan fascia  dibungkus oleh fascia pectoralis
superficialias yang disanggah ligamentum cooper
VASKULARISASI - ARTERI
a. thoraco-acromialis

a.Thoracalis
a. Thoracalis
lateralis
- Cabang arteri axillaris :
medialis
(a. mamaria
(a. mamaria
externa) 1. Arteri thoraco acromialis : berjalan turun
interna)
diantara m. pektoralis minor dan m.
Perforantes pektoralis mayor. Memperdarahi glandula
mamma bagian dalam (deep surface)
2. Arteri thoracalis lateralis (a. mammaria
externa) : berjalan turun menyusuri tepi
lateral m. pektoralis mayor untuk
memperdarahi bagian lateral payudara

- Arteri thoracalis medialis  a mammaria


interna 
VASKULARISASI - ARTERI

3. Arteri thoracalis dorsalis cabang


dari a. subscapularis memperdarahi m.
latissimus dorsi dan m. serratus
mangnus “the bloody angle”
VASKULARISASI - VENA
Vena (three principal groups of veins)
• Cabang perforantes internal thoracic vein
• Cabang perforantes intercostal vein
• Tributaries of axillary vein
• Batson vertebral venous plexus (invests the vertebrae
and extends from the base of the skull to the sacrum)

Skandalakis’ Surgical Anatomy.2006


PERSARAFAN
• Sensorik : segmental dermatom T2-T6
• N. thoracodorsalis  m. latissimus dorsi 
cedera dapat menyebabkan kelemahan rotasi
interna dan abduksi
• N. thoracalis longus  m. serratus anterior 
winged scapulae
• N. pectoralis lateralis  m. pectoralis mayor
dan minor  atrofi musculus
• N. pectoralis medialis  umumnya
dikorbankan sewaktu membuang m. pectoralis
minor (Modified MRM)  atrofi jarang terjadi
selama n. pectoralis lateralis intact
Terletak medial atau
diatas dari batas atas
KGB
m. pektoralis minor;
yaitu grup
subclavicular
Level III

level I
Terletak lateral / dibawah
batas bawah m. pectoralis
minor
level II
diantara M.
pektoralis mayor
& minor.
FISIOLOGI
• Estrogen  merangsang ductus mamilaris, Progesteron  perkembangan lobules-
lobules & diferensiasi sel epitel, Prolaktin  laktogenesis
• Pubertas terjadi pembesaran payudara yang diakibatkan karena bertambahnya jaringan
kelenjar dan deposit jaringan lemak.
• Siklus menstruasi pada fase premestruasi akan terjadi pembesaran vascular dan
pembesaran kelenjar, kemudian akan terjadi regresi kelenjar pada fase pasca menstruasi.
• Kehamilan dan laktasi : pada kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara
kolostrum sampai sekitar 3-4 han postpartum, kemudian sekresi susu dimulai sebagai
respon terhadap rangsang penghisapan dan bayi (sucking refleks).
• Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan
PATOLOGI PAYUDARA
Kelainan pertumbuhan dan perkembangan

Kelainan akibat inflamasi dan infeksi

Lesi Jinak

Lesi Ganas
KELAINAN PERKEMBANGAN
DAN PERTUMBUHAN
1. Ginekomasti : hipertrofi pada payudara lelaki
2. Amastia & athelia
3. Mamaria Aberrant
INFEKSI
1. Mastitis Puperperalis Akut
Etiologi : Stafilokokus dan Streptococcus yang masuk melalui putting susu
Penatalaksanaan : menjaga kebersihan putting, pencegahan stasis air susu,
antibiotic, pengisapan air susu dengan pengisap kusus
Abses mamae : dilakukan drainage
2. Mastitis Tuberkolosis  cold abscess yang dapat dikacaukan dengan karsinoma
 PA dan biakan pus
KELAINAN YANG BERHUBUNGAN
DENGAN INFLAMMASI DAN INFEKSI

Infeksi Bakterial
Hidradenitis Suppurativa

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.


LESI JINAK PADA
PAYUDARA
Prinsip dasar yang mendasari dibuatnya klasifikasi aberasi perkembangan
dan involusi normal untuk kelainan payudara jinak (the aberrations of
normal development and involution (ANDI) classification of benign breast
conditions) adalah :

 Kelainan dan penyakit payudara jinak berkaitan dengan proses normal dan sampai
involusi dari kehidupan reproduksi wanita
 Terdapat sebuah spektrum kondisi mammae dari yang normal, ke yang kelainan, sampai
yang menjadi suatu penyakit
 Klasifikasi ANDI meliputi semua aspek dari kondisi payudara, termasuk patogenesis
dan tingkat abnormalitas.
Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.
LESI GANAS
PAYUDARA
Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.
INSIDENSI
Penyebab kematian utama wanita 40-44 tahun

32% dari seluruh angka keganasan pada wanita dan merupakan 19%
penyebab kematian yang disebabkan kanker

Inggris dan Wales menempati urutan pertama kematian wanita akibat


kanker payudara (27.7 per 100.000 population)

Amerika Serikat menempati peringkat 13 dengan 22 per 100.000.


Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.
ETIOLOGI
Faktor Genetik
 Faktor Diet
 Penggunaan Hormon
 Obesitas
 Penggunaan ASI dan menopause
 infertility
 Radiasi

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.


HISTOPATOLOGI LESI GANAS
PAYUDARA
Karsinoma Duktal dan
Lobular In Situ/ Non
Invasif

Keganasan Invasif

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.


KARSINOMA IN SITU

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.


KEGANASAN INVASIF
Penyakit Paget
Keganasan Ductal Infiltrative
Adenocarcinoma dengan fibrous produktif
Karsinoma Medullare
Karsinoma Mucinous
Karsinoma Tubular
Karsinoma Papilare
Karsinoma Lobular
Jenis yang jarang contoh karsinoma Epidermoid

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.


PROSEDUR DIAGNOSTIK
Pemeriksaan klinis
Anamnesis
 Keluhan di payudara atau ketiak
 Keluhan di tempat lain yang behubungan dengan metastasis
 Faktor resiko

Pemeriksaan fisik
 St. Generalis
 St. Lokalis  tumor, kulit, KGB

Protokol PERABOI 2003


Pemeriksaan radiologi / imaging
1. Diharuskan (recommended)
- USG payudara dan mammografi untuk tumor diameter < 3 cm.
- Foto thoraks
- USG hepar
2. Optional (atas indikasi)
- Bone scanning
- CT scan

Pemeriksaan histopatologis (gold standard diagnostic)


parafin blok

Laboratorium rutin (untuk operasi)


Protokol PERABOI 2003
SCREENING
Dengan metode : SADARI (pemeriksaan payudara sendiri)
Pemeriksaan fisik (oleh dokter)
mammografi (pada wanita 35-50 tahun setiap 2 tahun, > 50 tahun setiap tahun).

Protokol PERABOI 2003


PEMERIKSAAN FISIK

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed


PEMERIKSAAN FISIK,TNM
Tumor Primer
KGB Regional (N) Metastasis (M)
(T)

• T0 / Tis : ca insitu • N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.


• Mx : Metastasis
• T1 < 2 Cm • N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yg mobil.
jauh belum
• N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,
• T2 2 – 5 Cm dapat dinilai
berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria
• T3 > 5 Cm interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
• T4a infiltrasi • M0 : Tidak
• N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dg atau
dinding dada terdapat
tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis
• T4b infiltrasi metastasis jauh
pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis
kulit pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula
• T4c keduanya ipsilateral dg atau tanpa metastasis pada kgb aksila / • M1 : Terdapat
• T4d tipe mamaria interna. metastasis jauh
inflamasi
Schwartz Principles of Surgery 9th Ed
STADIUM KLINIS TNM
Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0

Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed


Stadium IIIA : T0 N2M0
T1 N2M0
T2 N2M0
T3 N1M0
T3 N2M0

Stadium IIIB : T4 N0M0


T4 N1M0
T4 N2M0

Stadium IIIC : TiapT N3M0

Stadium IV : TiapT Tiap N M1

(Hermanek, UICC, 2002)

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed


MODALITAS TERAPI
Operasi (BCS, simpel mastekteomi, radikal mastektomi
modifikasi, radikal mastektomi)
radiasi (primer, adjuvan, paliatif)
kemoterapi harus dikombinasi (CMF, CAF, Taxane + doxorubicin,
capecetabin)
hormonal terapi (ablative : bilateral ovarektomi, additive :
tamoxifen)

Protokol PERABOI 2003


RADIASI
Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut :
 setelah tindakan operasi terbatas (BCS), tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau
tidak bebas tumor
 tumor sentral/medial
 KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Protokol PERABOI 2003


Kemoterapi

Penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk menghancurkan sel kanker,


umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA
dalam sel
3 jenis setting kemotherapy :
 kemoterapi adjuvant
 kemoterapi neoadjuvant
 kemoterapi primer
KEMOTERAPI
terapi adjuvant : terapi tambahan setelah terapi pembedahan
Tujuan :
mendapatkan penyembuhan yang sempurna
memperlama timbulnya metastasis
Menurunkan 25% mortalitas
Indikasi :
 Ukuran tumor >2cm
 KGB axilla (+) metastasis 1 atau lebih
KGB axilla (-) tapi penderita berusia < 35 thn atau grading tumor 2-3 atau terdapat invasi vaskular atau
overekspresi HER2 atau ER/PR (-)
KEMOTERAPI
terapi neoadjuvant : pemberian kemoterapi pada perita kanker dengan high grade
malignancy dan belum pernah mendapatkan tindakan locoregional dengan bedah
atau radiasi.

Tujuan :
mengecilkan ukuran tumor
mengontrol mikrometastasis
memberikan informasi tentang respon regimen kemoterapi
KEMOTERAPI
terapi primer (paliatif) : diberikan pada stadium terminal (stadium IV) untuk
mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit kanker

Tujuan :
mempertahankan kualitas hidup yang baik
kontrol progresi tumor
memperlama harapan hidup
Radioterapi
Menurunkan resiko rekurensi lokal dan berpotensi menurunkan
mortalitas jangka panjang
Indikasi radiotherapy :
setelah tindakan operasi BCT
 tepi sayatan tidak bebas tumor (T>5cm)
tumor letak central
kelenjar getah bening (+) dengan ekstensi ekstra kapsular
Terapi Hormonal
Diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif
dari estrogen receptor (ER) dan progestron receptor (PR)
Tujuan : menghilangkan atau mengurangi estrogen dalam sel tumor dengan
blokade reseptor dengan selective estrogen receptor modulator : tamoxifen
Supresi sintesis estrogen pada wanita post-menopause dengan aromatase inhibitor
ablasi ovarium dengan oophorectomy
Imunoterapi
Ditujukan untuk mengganggu proses yang berperan dalam pertumbuhan sel-sel kanker
Yang termasuk terapi ini :
 transtuzumab : antibodi monoklonal yang bekerja langsung di receptor HER2/neu
bevacizumab : antibodi monoklonal yang didesain untuk memblok aksi dari vascular
endothelial growth factor
lapatinib : antibodi monoklonal yang mampu menghambat dua reseptor dalam sel kanker
yaitu HER1/neu dan HER2/neu
High risk group :
umur < 40th
high grade
ER/PR negatif
tumor progresif (vascular, lymph invasion)
Her2Neu overexpression

Protokol PERABOI 2003


TERAPI
Kanker payudara stadium 0 dilakukan BCS, dan mastektomi simpel.
Syarat BCS : - keinginan penderita setelah informed consent
- penderita dapat kontrol rutin setelah pengobatan
- tumor tidak terletak di central
- perbandingan ukuran tumor dan volume payudara
cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
- mammografi tidak terdapat mikrokasifikasi/tanda
keganasan lain yang difus
- tumor tidak multiple
- belum pernah terapi radiasi di dada
- tidak terdapat penyakit LE atau penyakit kolagen
- terdapat sarana radioterapi. Protokol PERABOI 2003
Kanker payudara stadium dini/operabel :
Dilakukan : BCS (memenuhi syarat), mastektomi radikal, mastektomi
radikal modifikasi
 
Terapi Adjuvant
Pemberiannya tergantung dari : node (+)/(-), ER/PR, Usia pre/post
menopause. Dapat berupa : radiasi, khemoterapi dan hormonal terapi.

Protokol PERABOI 2003


Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
operable locally advanced
- simple mastectomy/MRM + radiasi kuratif +
khemoterapi adjuvant + hormonal terapi

Protokol PERABOI 2003


Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip : - sifat terapi paliatif
- terapi sistemik merupakan terapi primer
(khemoterapi dan hormonal terapi)
- terapi lokoregional apabila diperlukan

Protokol PERABOI 2003


TERIMA KASIH