PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBANGLIPURO
Jl. Samas Km.19,9, Selo Sidomulyo Bambanglipuro Bantul
55764 Telp.(0274) 085100493809
Email : pusk.bambanglipuro@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAMBANGLIPURO

Nomor : 2500/2625

TENTANG

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

KEPALA PUSKESMAS BAMBANGLIPURO

Menimbang : a. bahwa Puskesmas Bambanglipuro merupakan

puskesmas rawat inap, maka perlu ditetapkan
prosedur pemulangan pasien dan penanggungjawab
pemulangan pasien serta tindak lanjut pasien, untuk
menjamin kesinambungan layanan;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada
butir a di atas, perlu ditetapkan pemberlakuannya
dengan keputusan kepala Puskesmas
Bambanglipuro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Layanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014
tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
5. Peraturan Gubernur Nomor 59 Tahun 2012 tentang
Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAMBANGLIPURO
TENTANG PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK
LANJUT.
KESATU : Menetapkan penanggung jawab terhadap pemulangan
pasien atau rujukan ke fasilitas layanan kesehatan lain
adalah dokter penanggungjawab pasien yaitu dokter
umum yang bertugas di Puskesmas Bambanglipuro dan
sudah mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) di
Puskesmas Bambanglipuro, sesuai dengan jadwal jaga
rawat inap.
KEDUA : Menetapkan kriteria pemulangan pasien berdasarkan
kesimpulan oleh dokter penanggungjwab pasien, dari
hasil pemeriksaan fisik ataupun penunjang, pasien
dinyatakan sudah mengalami perbaikan secara
signifikan dan bisa menjalani rawat jalan.
KETIGA : Bila karena sesuatu hal pasien atau keluarga meminta
pulang atas permintaan sendiri, sedangkan
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, pasien belum
diperbolehkan pulang, maka pasien tersebut
dipulangkan dengan kriteria APS (atas permintaan
Sendiri) dan pasien atau keuarganya harus menulis di
blangko permintaan pulang APS.
KEEMPAT : Menetapkan suatu prosedur pemulangan pasien serta
prosedur tindak lanjutnya di rumah.
KELIMA : Menetapkan suatu prosedur rujukan ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lain bila pasien rawat inap
memerlukan rujukan, serta prosedur alternatif apabila
dikarenakan sesuatu hal maka proses rujukan pasien
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bantul
Pada Tanggal : …………………….

Kepala Puskesmas Bambanglipuro

Kabupaten Bantul

dr. Tarsisius Glory

Pangkat/Gol: Penata Tk I, III/d
NIP. 19740826 200604 1 004
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BAMBANGLIPURO
NOMOR :
TANGGAL :

Kepala Puskesmas Bambanglipuro

dr. Tarsisius Glory

Pangkat/Gol : Penata Tk.I, III/d
NIP. 19740826 200604 1 004