PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
JALAN KESEHATAN NO. 1 – SINAMBEK TELP. (0760) 561857 POS 29562 – TELUK KUANTAN
e-mail: telukkuantanrsud@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor:082/910/2017

Dari :RSUD Teluk Kuantan

Untuk :Berkah Jaya

Guna untuk keperluan RSUD Teluk Kuantan Tahun Anggaran 2017 dimulai
Kepada saudara untuk mengirimkan sebagai berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1. Oxygen 160 Tabung

Demikian pesanan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan

Pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah barang-barang pesanan tersebut
Diatas,diterima denagn baik dan cukup menurut pesanan.

Teluk Kuantan,24 Januari 2017

PPTK Kegiatan RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi

INDRA KURNIAWAN ,S.SOS

NIP:1976 114 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
JALAN KESEHATAN NO. 1 – SINAMBEK TELP. (0760) 561857 POS 29562 – TELUK KUANTAN
e-mail: rsudtelukkuantan@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor:445/RSUD-YANNONMED/

Berasal dari : dr. H. FAHDIANSYAH, Sp.OG

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi beritindak dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Diberikan Kepada :
Nama Badan Usaha :Berkah Jaya
NPWP :
Pimpinan : H. HIMANTO
Alamat : Jl. Proklamasi Sungai Jering
Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk Melaksanakan : Kegiatan Pelayanan dan Pendukung Pelayanan – Biaya gas medis-
Biaya gas Oksigen Tabung Besar. Pada Rincian Anggaran Biaya
BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi Tahun Anggaran 2017.
Dasar :
1. Undang-Undang No.53 Tahun 1999
2. Undang-Undang No.28 Tahun 1999
3. Undang-Undang No.17 Tahun 2003
4. Peraturan Peraturan RI No.54 Tahun 2010
5. Pemendagri No. 61 Tahun 2007
6. Peraturan Daerah Kabupaten Kuantan Singngi No.03 Tahun
2010 Tentang Pokok –Pokok Pengelolahan Keungan Daerah
(Lembaga Daerah Kabupaten Kuatan Sungingi Tahun 2010
 Nomor 3,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kuatan
Sungingi);
7. Peraturan Bupati Kabupaten Kuatan Sungingi No.1 Tahun
2017 tentang pengeluaran Kas Mendahului Penetapan APBD
Tahun Anggaran 2017 untuk Belanja yang bersifat tetap di
lingkungan pemerintah Kabupaten Kuatan Sungingi (Berita
Daerah Kabupaten Kuatan Sungingi Tahun 2017 Nomor 1);
8. RAB-SKPD BLUD RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuatan
Sungingi Tahun Anggaran 2017 (Daftar Nomor Terlampir).
9. RAB-SKPD 1.02.02.12.01.2.6 Tentang Rincian Anggaran
Biaya BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Kabupaten
Kuantan Singingi Kegiatan Biaya Gas Medis-Biaya Gas
Oksigen Tabung Besar.
Isi :
a. Harga Borongan senilai Rp.21.240.000,-(Dua Puluh Satu
Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah) dengan
menggunakan anggaran RAB pada BLUD Rumah Sakit
Umum Daerah teluk Kuantan Kabupaten Singingi Tahun
Anggaran 2017
b. Jangka waktu pelaksanaan Pengadaan Bahan-Bahan
Logistik Rumah Sakit Pekerjaan Belanja Bahan Bakar
Minyak/Gas-Biaya Gas Oksingen Tabung Besar selama
satu bulan sejak tanggal 01 s/d 31 Januari 2017
Ketentuan lain :
1. Setelah diberikannya surat perintah kerja ini kepada
pimpinan “Berkah Jaya” agar dapat segera melaksanakan
pekerjaan sesungguhnya.
2. Harga Borongan diatas adalah harga pasti dalam arti sudah
termasuk semua pajak –pajak dan biaya-biaya lainya.
3. Pembayaran uang kontrak pemborongan dilakukan melalui
bendaharawan BLUD RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi.
4. Pembayaran klaim dilakukan,setelah verifikasi atas tabung
gas oksigen yang diterima oleh bagian Mechanical
Electrical selesai dilakukan.
a. jika ternyata tidak dapat menyediakan Oksingen sesuai
dengan yang telah ditetapkan,maka akan diberikan
teguran tertulis sebagai peringatan oleh pemberi
pekerjaan.
b. Bila teguran tertulis telah diberikan sebanyak tiga kali
maka surat perintah kerja harus di cabut/dibatalkan
secara sepihak dan segala biaya yang dikeluarkan
 akibat surat perintah kerja ini akan menjadi tanggungan
pihak kedua.
5. Bila dalam jangka waktu penyelesaian pelaksanaan
pekerjaan terjadi hal-hal yang dapat menimbulkan kerugian
akan menjadi tanggungan/beban pihak kedua

6. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak kedua

maka dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
dan apabila tidak tercapai kesepakatan akan diselesaikan
melalui panitia arbitrase dan akhirnya melalui pengadilan
setempat.

Setuju: Dikeluarkan : Teluk Kuantan

Untuk Dilaksanakan Dengan Syarat Pada Tanggal : 24 Januari 2017
– syarat Tersebut diatas Oleh : “ Direktur BLUD RSUD Teluk Kuantan
Toko Berkah Jaya “ Kabupaten Kuantan Singingi
Selaku Pihak Kedua Selaku Pihak Pertama

HIMANTO dr.H. FAHDIANSYAH,Sp.OG

NIP.19751212 200501 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
JALAN KESEHATAN NO. 1 – SINAMBEK TELP. (0760) 561857 POS 29562 – TELUK KUANTAN
e-mail: rsudtelukkuantan@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor:445/RSUD-YANNONMED/

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. FAHDIANSYAH, Sp. OG
Nip : 19751212 200501 1 002
Jabatan : Direktur RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat Kantor : Jl. Kesehatan No. 1 Sinambek Teluk Kuantan

Memberikan Perintah Kepada:

Nama : H. HIMANTO
Jabatan : Pimpinan Perusahaan
Nama Badan Usaha : Toko Berkah Jaya
Alamat Kantor : Jl. Proklamasi Sungai jering Kec.kuantan Tengah Kabupaten
KuantanSingingi

Untuk Melaksanakan :

Pekarjaan : Kegiatan pengadaan Bahan-bahan Logistik Rumah Sakit Pekerjaan

Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas-Biaya Gas Oksigen Tabung Besar
Lokasi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kabupaten Singingi.
Tahun Anggaran : 2017
Nilai Borongan : Rp.21.240.000
Terbilangan : Delapan belas juta delapan ratus delapan puluh ribu Rupiah
Waktu pelaksanaan :01 s/d 31 Januari 2017

Demikian Surat Perintah Mulai kerja ini dikeluarkan untuk dilaksanakan sebagaiknya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
JALAN KESEHATAN NO. 1 – SINAMBEK TELP. (0760) 561857 POS 29562 – TELUK KUANTAN
e-mail: rsudtelukkuantan@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor:215/910/2017

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Februari tahun 2017 Kami
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Berkedudukan :

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama :
NIP :
Jabatan :
Almat Kantor :Jalan kesehatan No.01 Teluk Kuantan Komplek
perkantoran pemda Kab.Kuantan Sngingi
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini pihak Pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua,dan pihak kedua
telah menerima dari pihak pertama semua barang-barang sebagaimana dimaksud dalam surat
tanggal 01 februari 2016,sebagaimana terperinci dalam faktur terlampir.
Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ka.Ru.Mechanical Electical Toko Berkah Jaya
Direktur RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi