PENANGANAN IRITASI PULPA

: 445/ /
No. Dokumen
437.52.21/2016
SPO No. Revisi PUSKESMAS
Tanggal Terbit BALONGPANGGANG
Halaman : 1/2

PEMERINTAH
KABUPATEN
GRESIK
Dr. Rini Sulistyoasih
NIP.197660301 200604 2 013

1. Pengertian Lesi karies /akibat trauma yang mengenai email gigi

2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan langkah – langkah dalam
menangani iritasi pulpa.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Balongpanggang No. Dokumen : 445/ /
437.52.21/2016
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Kedokteran Gigi pada Pelayanan Primer, Edisi
1, 2013 Petugas menyiapkan alat dan bahan
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Petugas memakai alat pelindung diri (sarung tangan dan masker)
3. Petugas melakukan pemeriksaan
Petugas ekstra
memakai alat oral dandiri
pelindung intra oral
4. Petugas melakukan(sarung tangan
preparasi dan masker)
seminimal mungkin
5. Petugas mencuci dan mengeringkan kavitas
Petugas melakukan pemeriksaan
6. Petugas melakukan isolasi daerah kerja
ekstra oral dan intra oral
7. Petugas memberi basis pada bagian dentin terbuka
8. Petugas menumpat dengan komposit resin/glass ionomer
Petugas melakukan preparasi
9. Petugas melakukan cekseminimal
oklusi mungkin
10. Petugas melakukan polishing.
Petugas mencuci dan mengeringkan
kavitas

Petugas melakukan isolasi daerah

kerja

Petugas memberi basis pada bagian

dentin terbuka

Petugas menumpat dengan

6. Diagram Alir komposit resin/glass ionomer

Petugas melakukan cek oklusi

Petugas melakukan polishing

7. Unit terkait Poli Gigi

Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
tanggal

PENANGANAN IRITASI PULPA

Daftar : 445/ /
No. Dokumen
Tilik 437.52.21/2016
No. Revisi
 Tanggal Terbit
PUSKESMAS
Halaman : 1/2
BALONGPANGGANG

PEMERINTAH
KABUPATEN
GRESIK
Dr. Rini Sulistyoasih
NIP.197660301 200604 2 013

Unit : BALAI PENGOBATAN GIGI

Nama Petugas : drg. ERNA TRISNAWATI
Tanggal Pelaksana : …………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?

2 Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri (masker

dan sarung tangan)?
3 Apakah petugas memeriksa kondisi ekstra oral dan intra
oral pasien?
4 Apakah petugas melakukan preparasi seminimal mungkin?

5 Apakah petugas mencuci dan mengeringkan kavitas?

6 Apakah petugas melakukan isolasi daerah kerja?

7 Apakah petugas memberi basis pada bagian dentin

terbuka?

8 Apakah petugas melakukan cek oklusi?

9 Apakah petugas melakukan polishing?

Compilance Rate : …………………%

Ketr Skoring :
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100 %
∑ Ya + Tidak

Compliance rate (CR) = x 100 %

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi 2015)

 Auditor Auditee

(_______________) (_______________)