PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Raya Pembangunan No.216 Telp. (0262) 231661 Kode Pos 44151 - Garut
Email : uptdpembangunan@gmail. com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandantangan di bawah ini:

Nama : Euis Sukmawati
Tempat/ Tgl lahir : Garut,30 Januari 1973
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Intan Regency RT 01 RW 09 Desa Tarogong Kecamatan
Tarogong Kidul
Menerangkan bahwa telah kehilangan kartu BPJS atas Nama anak saya :
Nama : Nurul Azkiya Tridaniaswati
Tanggal Lahir : 23 April 2008
NIK : 32055630408004
Faskes Tingkat I : KLINIK DENKESYAH GARUT

Diketahui hilang kartu tersebut pada hari senin tanggal 09 Februari Sekitar jam 10.00 WIB
disekitar perjalanan Garut Kota.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pembuat Pernyataan,

Euis Sukmawati
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Raya Pembangunan No.216 Telp. (0262) 231661 Kode Pos 44151 - Garut
Email : uptdpembangunan@gmail. com

Nomor : 400 / / VIII / PKM / 2018 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Bantuan Kabupaten Garut
Rehabilitasi dari program CSR Di
Provinsi Jawa Barat. T e m p a t.

Menindaklajuti pemberitahuan dari Kepala Bidan Yankes Primer Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut tanggal 29 Agustus 2018 tentang usulan kebutuhan sarana kesehatanyang akan
didanai CSR Provinsi Jawa Barat, maka dengan ini kami usulkan kebutuhan sebagai berikut :

Kebutuhan Sarana Kesehatan yang dibutuhkan UPT Puskesmas Pembangunan

Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut.

JENIS
NO JENIS SARANA YANG ADA KONDISI PENGAJUAN / KETERANGAN
USULAN
1. Pustu Mekargalih Desa Kurang Baik Rehabilitasi - Atap yang sudah
Mekargalih Bangunan dan lapuk jd bocor bila
Pemagaran hujan
-Sering kehilangan di
Pustu
2. Ambulance / Puskesmas Kurang Baik Pengadaan - Arahan Bupati di apel
Keliling Ambulance gabungan Ambulance
Baru yang harus sesuai Permenkes
sesuai 75 dan padatnya P3K
Permenkes 75 tingkat Kabupaten dan
Wilayah Kerja
Puskesmas
3. Usulan Pengembangan - Pengembangan Usulan dari Masyarakat
PONED dan untuk Persalinan 24
Pembangunan jam

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Garut, 30 Agustus 2018

Plt. Kepala UPT Puskesmas Pembangunan
Kecamatan tarogong Kidul

YANYAN SUPRIATNA, S.IP, SKM

NIP. 19690217 200701 1 010