Bukti Tentang Laporan Dan Analisis Insiden
Bukti Tentang Laporan Dan Analisis Insiden
Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
Status Pasien : ………………………………………….
No. RM : ………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………
Nama Dokter : …………………………………………
Tempat kejadian : …………………………………………
Pelapor : …………………………………………
Hari/Tgl/Jam Kejadian : …………………………………………
Jenis kejadian
- Pemberian obat - Cara Pemberian
- Waktu pemberian - Dosis Obat
- Lain – lain ………………………………………………………………..
Kronologis Kejadian :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Pemecahan Masalah :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Peureulak, .................................2018
Mengetahui
(……………………..) ( ……………………….)