Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
Status Pasien : ………………………………………….
No. RM : ………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………
Nama Dokter : …………………………………………
Tempat kejadian : …………………………………………
Pelapor : …………………………………………
Hari/Tgl/Jam Kejadian : …………………………………………

Jenis insiden keselamatan pasien


- Kejadian yang tidak diharapkan - Kejadian nyaris cedera
- Lain – lain …………………………………………………………………

Jenis kejadian
- Pemberian obat - Cara Pemberian
- Waktu pemberian - Dosis Obat
- Lain – lain ………………………………………………………………..

Kronologis Kejadian :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Pemecahan Masalah :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Komentar dan Saran


…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Peureulak, .................................2018

Mengetahui

(……………………..) ( ……………………….)

Anda mungkin juga menyukai