Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERJANJIAN HOME CARE

Saya yang bertanda tangan ibawah ini,

- Nama :
- Umur :
- No telf :
- Alamat :

Setelah diberikan penjelasan mengenai status kesehatan dari pasien/bapak/ibu/anak/keluarga


saya bersedia jika dilakukan home care oleh......................... dan saya bersedia menanggung
semua resiko akibat home care ini.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Karawang, 20

Pemberi layanan Home Care Penanggung jawab keluarga

( ......................................... ) ( ........................................... )

Saksi

(........................................................ )

Surat Perjanjian Penanggungan Biaya Home Care


Saya yang bertanda tangan ibawah ini,

- Nama :
- Umur :
- No telf :
- Alamat :

Bersedia menanggung semua biaya pelayanan home care ini.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Karawang, 2015

Pembuat pernyataan

( ....................................................... )

Anda mungkin juga menyukai