1.

CHECK LIST KELENGKAPAN SEKRETARIAT FORUM KECAMATAN SEHAT

Kecamatan: PADAS
NO. INDIKATOR ADA TIDAK
1. Adanya ruang sekretariat dengan meja kursi V
2. Adanya papan nama sekretariat V
3. Adanya SK (dilengkapi no hp dilembar terpisah), meliputi:
a. SK Forum & Tim Teknis Kecamatan Sehat V
b. SK Forum & Tim Pembina Teknis Desa/Kelurahan Sehat yang telah V
terbentuk di wilayah Kecamatan tersebut
4. Adanya Struktur Organisasi
a. Tim Pembina Teknis Kecamatan Sehat V
b. Forum Kecamatan Sehat V
5. Program kerja / rencana kegiatan, Meliputi :
a. Rapat rutin minimal tiap triwulan V
b. Rapat pembinaan oleh Forum dan Tim Pembina Teknis Kabupaten V
Sehat
c. Kegiatan kemasyarakatan rutin V
d. Kegiatan inovasi/unggulan yg melibatkan masyarakat V
6. Ada Stempel dan Kop Surat Forum V
7. Buku Kegiatan V
8. Bukti Kegiatan (dijadikan satu file di odner/snellhecter), mencakup:
a. Undangan, V
b. Daftar hadir, V
c. Notulen kegiatan/rapat, dan V
d. dokumentasi foto kegiatan. V
9. Data potensi Kecamatan (Contoh)
a. Jumlah Produksi Tanaman Pangan V
b. Kader Posyandu V
c. Jumlah Kader Lingkungan V
d. Jumlah Kader Jumantik V
e. Jumlah Lumbung Desa V
f. Jumlah bank sampah, dll V
10. Data terkait kesehatan lingkup Kecamatan (contoh):
a. Data balita gizi buruk V
b. Data Jamban V
c. Data Akses SAB, dll V
11. Data prestasi Kecamatan/masyarakat/perseorangan yg tinggal di wilayah V
Kecamatan (disebutkan kalau ada sertifikat fotocopynya diarsip)
12. Display Dokumentasi foto kegiatan terpilih (dari bukti Kegiatan berupa V
dokumentasi foto kegiatan dipilih beberapa untuk ditempel di papan)
13. Profil Kecamatan, berisi tentang data potensi Kecamatan serta kegiatan V
pemberdayaan masyarakat apa saja yang telah dilakukan menyangkut
“tatanan Kabupaten Sehat”
 2. CHECK LIST KELENGKAPAN FORUM DESA/KELURAHAN SEHAT

Desa/Kelurahan: Tambakromo
NO. INDIKATOR ADA TIDAK
1. Adanya ruang sekretariat dengan meja kursi V
2. Adanya papan nama sekretariat V
3. Adanya SK (dilengkapi no hp dilembar terpisah), meliputi:
a. SK Forum & Tim Pembina Teknis Desa/Kelurahan Sehat yang telah V
terbentuk di wilayah Kecamatan tersebut
4. Adanya Struktur Organisasi
a. Tim Pembina Teknis Desa/Kelurahan Sehat V
b. Forum Desa/Kelurahan Sehat V
5. Program kerja / rencana kegiatan, Meliputi :
a. Rapat rutin minimal tiap triwulan V
b. Rapat/pembinaan oleh Forum dan Tim Pembina Teknis Kabupaten V
Sehat
c. Kegiatan kemasyarakatan rutin V
d. Kegiatan inovasi/unggulan yg melibatkan masyarakat v
6. Stempel dan Kop Surat Forum V
7. Buku Kegiatan V
8. Bukti Kegiatan (dijadikan satu file di odner/snellhecter), mencakup:
a. Undangan, V
b. Daftar hadir, V
c. Notulen kegiatan/rapat, dan V
d. dokumentasi foto kegiatan. V
9. Data potensi Desa/Kelurahan (Contoh)
a. Jumlah Produksi Tanaman Pangan V
b. Kader Posyandu V
c. Jumlah Kader Lingkungan V
d. Jumlah Kader Jumantik V
e. Jumlah Lumbung Desa V
f. Jumlah bank sampah, dll V
10. Data terkait kesehatan lingkup Desa/Kelurahan (contoh):
a. Data balita gizi buruk V
b. Data Jamban V
c. Data Akses SAB, dll V
11. Data prestasi Desa/Kelurahan/masyarakat/perseorangan yg tinggal di wilayah V
Kecamatan (disebutkan kalau ada sertifikat fotocopynya diarsip)
12. Display Dokumentasi foto kegiatan terpilih (dari bukti Kegiatan berupa V
dokumentasi foto kegiatan dipilih beberapa untuk ditempel di papan)
13. Profil Desa/Kelurahan, berisi tentang data potensi Desa/Kelurahan serta V
kegiatan pemberdayaan masyarakat apa saja yang telah dilakukan
menyangkut “tatanan Kabupaten Sehat”