Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENITIPAN / PENYIMPANAN BARANG

MILIK PASIEN RUMAH SAKIT

Nama Lengkap Pasien : ................................................. (L/P) Nomor


RM : ............................
....
Tanggal Lahir / Umur : .................................................
Alamat : .................................................
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No Jenis Harta/Benda Jumlah Tanggal : ......................... Tanggal : ..................
.......
Baik Buruk Baik Buruk

Medan , .......................

Anda mungkin juga menyukai