Nama Lengkap Pasien : ................................................. (L/P) Nomor
RM : ............................ .... Tanggal Lahir / Umur : ................................................. Alamat : ................................................. Kondisi Barang Saat Dititipkan Saat Diserahkan No Jenis Harta/Benda Jumlah Tanggal : ......................... Tanggal : .................. ....... Baik Buruk Baik Buruk