Pedoman Penanganan Perdarahan Spontan Intraserebral

Panduan untuk Profesional Perawatan Kesehatan dari Asosiasi Jantung

Amerika / Asosiasi Stroke Amerika
Akademi Neurologi Amerika menegaskan nilai dari pedoman ini sebagai alat
pendidikan untuk ahli saraf.
Didukung oleh Asosiasi Bedah Saraf Amerika, Kongres Ahli Bedah Saraf, dan
Lembaga Perawatan Neurokritis

J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAHA, Chair; Steven M. Greenberg, MD,
PhD, Vice-Chair;
Craig S. Anderson, MD, PhD; Kyra Becker, MD, FAHA; Bernard R. Bendok,
MD, MS, FAHA;
Mary Cushman, MD, MSc, FAHA; Gordon L. Fung, MD, MPH, PhD, FAHA;
Joshua N. Goldstein, MD, PhD, FAHA; R. Loch Macdonald, MD, PhD, FRCS;
Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA;
Magdy H. Selim, MD, PhD; Daniel Woo, MD, MS; on behalf of the American
Heart Association
Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on
Clinical Cardiology

Tujuan — Tujuan dari pedoman ini adalah untuk menyajikan rekomendasi terkini
dan komprehensif untuk diagnosis dan pengobatan perdarahan spontan
intracerebral.
Metode — Pencarian literatur formal PubMed dilakukan hingga akhir Agustus
2013. Panitia penulisan bertemu dengan telekonferensi untuk
mendiskusikan teks dan rekomendasi naratif. Rekomendasi mengikuti
Asosiasi Jantung Amerika / Asosiasi Stroke Amerika metode klasifikasi
tingkat kepastian efek pengobatan dan kelas. Sebelum dirilis tinjauan dari
konsep pedoman dilakukan oleh 6 peninjau sejawat ahli dan oleh anggota
Komite Dewan Pengawasan Ilmiah Stroke dan Dewan Komite
Kepemimpinan Stroke.
Hasil — Pedoman berbasis bukti disajikan untuk perawatan pasien dengan
perdarahan intracerebral akut. Topik berfokus pada diagnosis,
manajemen koagulopati dan tekanan darah, pencegahan dan kontrol otak
sekunder cedera dan tekanan intrakranial, peran operasi, prediksi hasil,
rehabilitasi, pencegahan sekunder, dan masa depan pertimbangan. Hasil
dari percobaan fase 3 baru dimasukkan.
Kesimpulan - Perdarahan intraserebral tetap merupakan kondisi serius yang
memerlukan perawatan agresif awal. Pedoman ini memberikan kerangka
kerja untuk pengobatan yang diarahkan pada pasien dengan perdarahan
intraserebral.

Spontan, perdarahan intracerebral nontrauma (ICH) tetap menjadi penyebab

morbiditas dan mortalitas yang signifikan di seluruh dunia. Meskipun ICH secara
tradisional tertinggal di belakang stroke iskemik dan subarachnoid aneurisma
hemoragik dalam hal bukti dari uji klinis untuk memandu manajemen, dekade
terakhir telah terlihat dramatis peningkatan studi tentang intervensi ICH. Berbasis
populasi penelitian menunjukkan bahwa kebanyakan pasien datang dengan ICH
kecil yang mudah bertahan dengan perawatan medis yang baik. Ini menunjukkan
bahwa perawatan medis yang sangat baik kemungkinan memiliki potensi, dampak
langsung pada morbiditas dan mortalitas ICH. Pedoman ini melayani beberapa
tujuan. Salah satunya adalah dengan memberikan pembaruan ke American Heart
Association / American Stroke terakhir Pedoman Asosiasi ICH, diterbitkan pada
tahun 2010, menggabungkan hasil penelitian baru yang diterbitkan untuk sementara
Tujuan lain yang sama pentingnya adalah untuk mengingatkan dokter tentang
pentingnya perawatan mereka dalam menentukan hasil ICH dan untuk
menyediakan kerangka kerja berbasis bukti untuk perawatan itu.

Untuk membuat ulasan ini singkat dan mudah digunakan untuk dokter berlatih,
rincian latar belakang epidemiologi ICH adalah terbatas, dengan referensi yang
disediakan untuk pembaca yang mencari lebih banyak detail. Studi yang sedang
berlangsung tidak dibahas secara substantif karena fokus pedoman ini ada pada saat
ini tersedia terapi; Namun, peningkatan studi klinis terkait ICH mendorong, dan
mereka yang tertarik dapat membuka http: //www.strokecenter.org/trials/ untuk
informasi lebih lanjut.
Juga, pedoman ini umumnya berkaitan dengan orang dewasa, dengan masalah
stroke hemoragik pada anak-anak dan neonatus yang tercakup dalam dipisahkan
dalam pernyataan ilmiah Asosiasi Jantung Amerika “Manajemen Stroke pada Bayi
dan Anak-Anak.”

Dokumen ini berfungsi untuk memperbarui pedoman ICH terakhir diterbitkan pada
2010, dan pembaca mengacu pada pedoman ini untuk referensi relevan lainnya
yang tidak ada di sini. Pengembangan pembaruan ini sengaja ditunda selama 1
tahun dari siklus peninjauan 3 tahun yang dimaksudkan sehingga 2 hasil penting
fase 3 uji klinis ICH dapat digabungkan. Perbedaan dari rekomendasi dalam
pedoman 2010 ditetapkan dalam pekerjaan saat ini. Kelompok menulis bertemu
lewat telepon untuk menentukan subkategori untuk mengevaluasi. Ini termasuk 15
bagian yang dibahas berikut ini: diagnosis darurat dan penilaian ICH dan
penyebabnya; hemostasis dan koagulopati; tekanan darah (BP) manajemen;
manajemen rawat inap, termasuk umum pemantauan dan asuhan keperawatan,
glukosa / suhu / kejang manajemen, dan komplikasi medis lainnya; Prosedur,
termasuk manajemen tekanan intrakranial (ICP), intraventrikular hemoragi, dan
peran penghentian pembekuan gigi; prediksi hasil; pencegahan ICH berulang;
rehabilitasi; dan pertimbangan masa depan. Setiap subkategori dipimpin oleh
penulis utama, dengan 1 atau 2 penulis tambahan membuat kontribusi. Pencarian
PubMed penuh dilakukan untuk semua bahasa Inggris artikel bahasa mengenai
pengobatan penyakit manusia yang relevan dari 2009 hingga Agustus 2013. Draf
ringkasan dan rekomendasi diedarkan ke seluruh grup penulisan untuk umpan balik.
Beberapa panggilan konferensi diadakan untuk membahas individu bagian,
berfokus pada isu-isu kontroversial. Bagian-bagiannya direvisi dan digabung oleh
Ketua. Draf yang dihasilkan telah dikirim ke seluruh kelompok penulisan untuk
komentar. Komentar dimasukkan oleh Ketua dan Wakil Ketua, dan seluruh komite
diminta untuk menyetujui rancangan akhir. Perubahan pada dokumen itu dibuat
oleh Ketua dan Wakil Ketua dalam menanggapi ulasan sejawat, dan dokumen itu
dikirim lagi ke seluruh kelompok penulisan untuk perubahan dan persetujuan yang
disarankan. Rekomendasi mengikuti Asosiasi Jantung Amerika / Asosiasi Stroke
Amerika metode mengklasifikasi tingkat kepastian pengobatan efek dan kelas
bukti.

Diagnosis dan Penilaian Darurat

ICH adalah keadaan darurat medis. Diagnosis cepat dan penuh perhatian
manajemen pasien dengan ICH sangat penting, karena awal deteriorasi sering
terjadi pada beberapa jam pertama setelah onset ICH. Lebih dari 20% pasien akan
mengalami penurunan Glasgow Coma Scale (GCS) dari 2 atau lebih poin antara
penilaian layanan medis darurat pra-rumah sakit (EMS) dan evaluasi awal di bagian
gawat darurat (ED). Selanjutnya, 15% hingga 23% pasien menunjukkan terus
memburuk dalam beberapa jam pertama setelah sampai di rumah sakit. Risiko
kerusakan neurologis dini dan tingginya tingkat hasil jangka panjang yang buruk
menggarisbawahi perlunya manajemen awal yang agresif.

Manajemen Pre-rumah sakit

Manajemen pre-rumah sakit untuk ICH mirip dengan yang untuk stroke iskemik,
seperti yang dijelaskan dalam Asosiasi Jantung Amerika baru-baru ini “Pedoman
untuk Manajemen Awal Pasien Dengan Akut Stroke iskemik”. Tujuan utamanya
adalah untuk menyediakan jalan nafas manajemen jika diperlukan, berikan
dukungan kardiovaskular, dan mengangkut pasien ke fasilitas terdekat yang
disiapkan untuk dirawat pasien dengan stroke akut. Prioritas sekunder untuk
penyedia EMS termasuk mendapatkan sejarah yang terfokus mengenai waktu onset
gejala (atau waktu pasien terakhir normal); informasi tentang riwayat medis,
pengobatan, dan penggunaan narkoba; dan informasi kontak untuk keluarga.
Penyedia EMS harus memberikan pemberitahuan terlebih dahulu kepada ED
tentang kedatangan yang akan datang dari pasien stroke potensial sehingga jalur
kritis bisa diinisiasi dan layanan konsultasi disiagakan. Pemberitahuan sebelumnya
oleh EMS telah terbukti secara signifikan mempersingkat waktu computed
tomography (CT) scanning dalam ED. Dua penelitian telah menunjukkan bahwa
CT scan pre-rumah sakit dengan tepat dilengkapi ambulans layak dan
memungkinkan untuk triase ke rumah sakit yang sesuai dan inisiasi khusus ICH
Terapi.

Manajemen ED
Setiap ED harus disiapkan untuk mengobati pasien dengan ICH atau memiliki
rencana untuk transfer cepat ke pusat perawatan tersier. Itu sumber daya penting
yang diperlukan untuk mengelola pasien dengan ICH termasuk neurologi,
neuroradiologi, bedah saraf, dan fasilitas perawatan kritis yang mencakup perawat
dan dokter yang terlatih secara memadai. Konsultan harus dihubungi secepat
mungkin sementara pasien berada di ruang gawat darurat, dan evaluasi klinis harus
dilakukan secara efisien, dengan dokter dan perawat bekerja secara paralel.
Konsultasi melalui telemedicine bisa menjadi alat yang berharga untuk rumah sakit
tanpa kehadiran konsultan di tempat. Tabel 4 menggambarkan komponen integral
dari sejarah, pemeriksaan fisik, dan studi diagnostik yang seharusnya diperoleh di
UGD.

Bagian rutin evaluasi harus mencakup standar skor keparahan, karena skala tersebut
apat membantu merampingkan penilaian dan komunikasi antar penyedia. Itu Skor
National Stroke Skala Nasional (NIHSS), biasanya digunakan untuk stroke
iskemik, mungkin juga berguna ICH. Namun, pasien ICH lebih sering mengalami
depresi kesadaran pada presentasi awal, dan ini mungkin berkurang kegunaan
NIHSS. Banyak skala penilaian ada secara khusus untuk ICH. Meskipun skala
keparahan yang optimal adalah belum jelas, yang paling banyak digunakan dan
divalidasi secara eksternal adalah Skor ICH. Tingkat keparahan ini seharusnya tidak
digunakan sebagai indikator tunggal prognosis. Setelah diagnosis, penyedia darurat
harus mengaturnya cepat masuk ke unit stroke atau perawatan intensif neuroscience
unit (di rumah sakit mereka sendiri jika tersedia, atau melalui transfer) dan memulai
manajemen awal saat pasien menunggu tempat tidur ini. Sebuah studi pusat tunggal
menemukan bahwa pasien yang berkepanjangan tetap berada di ED mengarah pada
hasil yang lebih buruk, meskipun yang lain menyarankan hal itu manajemen
perawatan neurokritik awal di UGD dapat memperbaiki efek ini. Meskipun banyak
pusat memiliki jalur kritis dikembangkan untuk pengobatan stroke iskemik akut,
beberapa memiliki protokol khusus untuk manajemen ICH. Jalur tersebut
memungkinkan manajemen yang lebih efisien, standar, dan terintegrasi pasien
dengan ICH akut; satu tersedia dari Neurocritical Care Society. Jalur-jalur ini
menekankan hal itu pengobatan mendesak masalah sensitif waktu termasuk
penurunan BP dan pembalikan koagulopati harus dimulai di UGD dimana pasien
menyajikan daripada menunggu sampai setelah transfer ke unit perawatan intensif,
unit stroke, atau rumah sakit lain.

Neuroimaging
Gejala neurologis fokal mendadak dianggap menjadi vaskular asal sampai terbukti
sebaliknya; Namun demikian mustahil untuk mengetahui apakah gejala disebabkan
oleh iskemia atau perdarahan berdasarkan karakteristik klinis saja. Muntah, sistolik
BP (SBP)> 220 mm Hg, sakit kepala parah, koma atau penurunan tingkat
kesadaran, dan perkembangan gejala lebih dari beberapa menit atau jam semua
menyarankan ICH, meskipun tidak ada temuan ini spesifik; neuroimaging demikian
wajib. CT dan magnetic resonance imaging (MRI) keduanya masuk akal untuk
evaluasi awal. CT sangat sensitif untuk mengidentifikasi akut perdarahan dan
dianggap sebagai "standar emas"; gradien echo dan T2 * kerentanan-weighted MRI
sama sensitifnya dengan CT untuk mendeteksi perdarahan akut dan lebih sensitif
untuk identifikasi perdarahan sebelumnya. 42,42 Waktu, biaya, dekat dengan ED,
toleransi pasien, status klinis, dan ketersediaan MRI mungkin, bagaimanapun,
menghalangi MRI yang muncul dalam banyak kasus.

Tingginya tingkat kerusakan neurologis dini setelah ICH sebagian terkait dengan
perdarahan aktif yang dapat berlangsung selama berjam-jamsetelah onset gejala.
Ekspansi hematoma cenderung terjadi dini setelah ICH dan meningkatkan risiko
hasil fungsional yang buruk dan kematian. Di antara pasien yang menjalani CT di
dalam 3 jam onset ICH, 28% hingga 38% mengalami ekspansi hematoma lebih
besar dari sepertiga volume hematom awal pada tindak lanjut CT.7,45 Dengan
demikian, identifikasi pasien di risiko untuk ekspansi hematoma adalah area aktif
penelitian. CT angiografi (CTA) dan CT dengan kontras dapat diidentifikasi pasien
yang berisiko tinggi mengalami ekspansi ICH berdasarkan kehadirannya kontras
dalam hematoma, sering disebut tanda tempat. Sejumlah besar titik kontras
menunjukkan risiko yang lebih tinggi ekspansi.

Diagnosis dini kelainan vaskular yang mendasari bisa keduanya mempengaruhi

manajemen klinis dan memandu prognosis di ICH pasien. Faktor risiko kelainan
vaskular yang mendasari adalah usia <65 tahun, jenis kelamin perempuan, bukan
perokok, ICH lobar, intraventrikular ekstensi, dan tidak adanya riwayat hipertensi
atau koagulopati.57,58 MRI, angiografi resonansi magnetik, venografi resonansi
magnetik, dan venografi CTA atau CT dapat mengidentifikasi penyebab spesifik
perdarahan, termasuk arteriovenosa malformasi, tumor, moyamoya, dan vena
serebral thrombosis. CTA telah dipelajari secara lebih luas dan sangat sensitif dan
spesifik untuk mendeteksi kelainan vaskular. angiogram kateter dapat
dipertimbangkan jika klinis kecurigaan adalah studi yang tinggi atau tidak invasif
merupakan sugestif dari suatu lesi yang mendasari. Bukti radiologis sugestif
vaskular kelainan sebagai penyebab untuk ICH dapat mencakup kehadiran
subarachnoid hemorrhage, pembesaran pembuluh atau kalsifikasi sepanjang margin
ICH, hyperattenuation dalam dural sinus vena atau vena kortikal sepanjang drainase
vena yang diduga jalan, bentuk hematoma yang tidak biasa, kehadiran edema keluar
sebanding dengan waktu dugaan ICH, perdarahan yang tidak biasa lokasi, dan
keberadaan struktur abnormal lainnya di otak (seperti misa). Pasien dengan
perdarahan lobar lokasi, usia <55 tahun, dan tidak ada riwayat hipertensi
kemungkinan yang lebih tinggi untuk mengidentifikasi penyebab sekunder ICH
dari tambahan MRI di luar CT non-kontras. Sebuah magnet venografi resonansi
atau CT venografi harus dilakukan jika lokasi perdarahan, volume edema relatif,
atau tidak normal sinyal di sinus serebrum pada neuroimaging rutin menunjukkan
trombosis vena serebral. Singkatnya, ICH adalah keadaan darurat medis yang
seharusnya diagnosis dan dikelola dengan segera. Ekspansi dan hematoma
deteriorasi dini biasa terjadi dalam beberapa jam pertama setelah onset.

Tabel 2. Definisi Kelas dan Tingkat Bukti yang Digunakan di Rekomendasi AHA
/ ASA
Kelas I Kondisi yang ada bukti untuk dan / atau
persetujuan umum bahwa prosedur
atau pengobatan berguna dan efektif.
Kelas IIa
Kegunaan Kelas IIb / kemanjuran
kurang ditentukan oleh
bukti atau pendapat
Kondisi Kelas III yang ada bukti dan /
atau kesepakatan umum bahwa
prosedurnya
atau pengobatan tidak bermanfaat /
efektif dan dalam
beberapa kasus mungkin berbahaya
Kelas II Kondisi yang ada konflik bukti dan /
atau perbedaan pendapat tentang
 kegunaan / kemanjuran dari suatu
prosedur atau pengobatan.

Kelas IIa Berat bukti atau pendapat mendukung

prosedur atau perawatan

Kelas IIb Kondisi kemanjuran kurang ditentukan

oleh bukti atau pendapat
Kelas III Kondisi yang ada bukti dan / atau
kesepakatan umum bahwa prosedurnya
atau pengobatan tidak bermanfaat /
efektif dan dalam beberapa kasus
mungkin berbahaya
Rekomendasi Terapi berasal dari beberapa klinis acak
Tingkat Bukti Data A uji coba atau meta-analisis
Tingkat Bukti B Data berasal dari percobaan acak
tunggal atau studi nonrandomized
Tingkat Bukti C Pendapat konsensus para ahli, studi
kasus, atau standar perawatan
Rekomendasi diagnostik berasal dari beberapa calon studi
Tingkat Bukti Data A kohort menggunakan standar referensi
diterapkan oleh evaluator bertopeng
Tingkat Bukti B Data berasal dari studi A kelas tunggal
atau satu atau lebih studi kasus kontrol,
atau studi menggunakan standar
referensi yang diterapkan oleh
pengamat yang tidak teropong
Tingkat Bukti C Pendapat konsensus para ahli