C.

Perencanaan Keperawatan
 Pre Operasi

No Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi jaringan Setelah diberikan tindakan a. Kaji adanya / kualitas nadi a. Penurunan/tidak adanya nadi dapat
perifer berhubungan dengan keperawatan, diharapkan perifer distal terhadap cidera menggambarkan cidera vaskuler
trauma pembuluh darah atau tidak terjadi perubahan melalui palpasi / doopler dan perlunya evaluasi medik segera
kompresi pada pembuluh perfusi jaringan, dengan terhadap status sirkulasi
darah kriteria hasil :
 Individu akan b. Kaji aliran kapiler, warna kulit b. Kembalinya warna harus cepat (3-5
mengidentifikasi factor- dan kehangatan distal pada detik) warna kulit putih
faktor yang fraktur menunjukkan gangguan arterial,
meningkatakan sirkulasi sianosis diduga ada gangguan
perifer, melaporkan venal.
penurunan dalam nyeri
c. Lakukan pengkajian c. Gangguan perasaan kebas,
neuromuskuler, perhatikan kesemutan, peningkatan/
perubahan fungsi motor / penyebaran nyeri bila terjadi
sensori. Minta pasien untuk sirkulasi pada syaraf, tidak adekuat
melokalisasi nyeri atau syarat pusat.

d. Kaji jaringan sekitar akhir gips d. Mengindikasikan tekanan

 untuk titik yang kasar / tekanan jaringan/iskimeal menimblkan
selidiki keluhan “rasa terbakar” kerusakan/nekrosis.
dibawah gips

e. Awasi posisi / lokasi cincin e. Alat traksi dapat menyebabkan

penyokong berat tekanan pada pembuluh darah/
syaraf

f. Selidiki tanda iskemis f. Dislokasi fraktur sendi (khususnya

ekstremitas tiba-tiba,contoh lutut) dapat menyebabkan
penurunan suhu kulit,dan kerusakan arteri yang berdekatan
peningkatan nyeri dengan akibat hilangnya aliran
darah ke distal.

g. Awasi tanda – tanda vital g. Ketidakadekuatan volume sirkulasi

2. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan tempat tidur yang a. Menurunkan risiko
berhubungan dengan fraktur keperawatan diharapkan nyaman dan aman (kering, kerusakan/abrasi kulit yang lebih
terbuka, pemasangan traksi intregitas kulit pasien normal, bersih, alat tenun kencang, luas.
(pen, kawat, sekrup) dengan kriteria hasil : bantalan bawah siku, tumit).
 Klien menyatakan
 ketidaknyamanan hilang, b. Masase kulit terutama daerah b. Meningkatkan sirkulasi perifer
menunjukkan perilaku penonjolan tulang dan area dan meningkatkan kelemasan
tekhnik untuk mencegah distal bebat/gips. kulit dan otot terhadap tekanan
kerusakan yang relatif konstan pada
kulit/memudahkan imobilisasi.
penyembuhan sesuai
indikasi, mencapai c. Lindungi kulit dan gips pada c. Mencegah gangguan integritas
penyembuhan luka sesuai daerah perianal kulit dan jaringan akibat
waktu/penyembuhan lesi kontaminasi fekal.
terjadi.
d. Observasi keadaan kulit, d. Menilai perkembangan masalah
penekanan gips/bebat terhadap klien.
kulit, insersi pen/traksi
3. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan pelaksanaan a. Memfokuskan perhatian,
berhubungan dengan keperawatan diharapkan aktivitas rekreasi terapeutik meningkatakan rasa kontrol
kerusakan rangka mobilitas fisik klien optimal, (radio, koran, kunjungan diri/harga diri, membantu
neuromuskuler nyeri, terapi dengan criteria hasil : teman/keluarga) sesuai keadaan menurunkan isolasi sosial.
restriktif (imobilisasi)  Klien dapat klien.
meningkatkan/mempertah
ankan mobilitas pada b. Bantu latihan rentang gerak b. Meningkatkan sirkulasi darah
tingkat paling tinggi yang pasif aktif pada ekstremitas muskuloskeletal,
mungkin dapat yang sakit maupun yang sehat mempertahankan tonus otot,
mempertahankan posisi sesuai keadaan klien. mempertahakan gerak sendi,
fungsional, meningkatkan mencegah kontraktur/atrofi dan
kekuatan/fungsi yang sakit mencegah reabsorbsi kalsium
dan mengkompensasi karena imobilisasi.
bagian tubuh,
menunjukkan tekhnik c. Berikan papan penyangga kaki, c. Mempertahankan posisi
yang memampukan gulungan trokanter/tangan fungsional ekstremitas.
melakukan aktivitas. sesuai indikasi.

d. Bantu dan dorong perawatan d. Meningkatkan kemandirian klien

diri (kebersihan/eliminasi) dalam perawatan diri sesuai
sesuai keadaan klien. kondisi keterbatasan klien.

e. Ubah posisi secara periodik e. Menurunkan insiden komplikasi

sesuai keadaan klien. kulit dan pernapasan (dekubitus,
atelektasis, penumonia)

f. Dorong/pertahankan asupan f. Mempertahankan hidrasi

cairan 2000-3000 ml/hari. adekuat, men-cegah komplikasi
urinarius dan konstipasi.
 g. Berikan diet TKTP. g. Kalori dan protein yang cukup
diperlukan untuk proses
penyembuhan dan mem-
pertahankan fungsi fisiologis
tubuh.

h. Kolaborasi pelaksanaan h. Kerjasama dengan fisioterapis

fisioterapi sesuai indikasi. perlu untuk menyusun program
aktivitas fisik secara individual.

i. Evaluasi kemampuan i. Menilai perkembangan masalah

mobilisasi klien dan program klien.
imobilisasi.

4. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan tindakan a. Pertahankan imobilasasi a. Mengurangi nyeri dan mencegah
dengan spasme otot, keperawatan diharapkan klien bagian yang sakit dengan tirah malformasi.
gerakan fragmen tulang, mengatakan nyeri berkurang baring, gips, bebat dan atau
edema, cedera jaringan atau hilang, dengan kriteria traksi
lunak hasil :
 Menunjukkan tindakan b. Tinggikan posisi ekstremitas b. Meningkatkan aliran balik vena,
santai, mampu yang terkena. mengurangi edema/nyeri.
 berpartisipasi dalam c. Lakukan dan awasi latihan c. Mempertahankan kekuatan otot
beraktivitas, tidur, istirahat gerak pasif/aktif. dan meningkatkan sirkulasi
dengan tepat, vaskuler.
 Menunjukkan penggunaan
keterampilan relaksasi dan d. Lakukan tindakan untuk d. Meningkatkan sirkulasi umum,
aktivitas trapeutik sesuai meningkatkan kenyamanan menurunakan area tekanan lokal
indikasi untuk situasi (masase, perubahan posisi) dan kelelahan otot.
individual
e. Ajarkan penggunaan teknik e. Mengalihkan perhatian terhadap
manajemen nyeri (latihan nyeri, meningkatkan kontrol
napas dalam, imajinasi visual, terhadap nyeri yang mungkin
aktivitas dipersional) berlangsung lama.

f. Lakukan kompres dingin f. Menurunkan edema dan

selama fase akut (24-48 jam mengurangi rasa nyeri.
pertama) sesuai keperluan.

g. Kolaborasi pemberian g. Menurunkan nyeri melalui

analgetik sesuai indikasi. mekanisme penghambatan
rangsang nyeri baik secara
sentral maupun perifer.
 h. Evaluasi keluhan nyeri (skala, h. Menilai perkembangan masalah
petunjuk verbal dan non klien.
verval, perubahan tanda-tanda
vital)
5 Resiko ketidak seimbangan Setelah diberikan tindakan a. Rencanakan tujuan masukan a. Deteksi dini memungkinkan
cairan elektrolit keperawatan diharapkan cairan untuk setiap pergantian terapi pergantian cairan segera
berhubungan dengan kebutuhan volume cairan (misal 1000ml selama siang untuk memperbaiki deficit
pendarahan pasien yang adekuat. hari,800ml selama sore
Kriteria Hasil: hari,300ml selama malam hari )
 Cairan dalam tubuh klien
kembali normal b. Jelaskan tentang alasan-alasan b. Informasi yang jelas akan
untuk mempertahankan cairan meningkatkan kerja sama klien
yang adekuat dan metoda- untuk terapi
metoda untuk mencapai tujuan
masukan cairan
6 Ansietas berhubungan Setelah diberikan tindakan a. Kaji tingkat kecemasan klien a. Untuk mengetahui tingkat
dengan prosedur keperawatan diharapkan (ringan, sedang, berat, panik) kecemasan klien
pembedahan cemas pasien berkurang.
Kriteria Hasil: b. Dampingi klien b. Agar Klien merasa aman dan
 Pasien menggunakan nyaman
mekanisme koping yang
efektif c. Beri support system dan c. Meningkatkan pola koping
motivasi klien yang efektif

d. Beri dorongan spiritual d. Agar klien dapat menerima

kondisinya saat ini

e. Jelaskan jenis prosedur dan e. Informasi yang lengkap dapat

tindakan pengobatan mengurangi ansietas klien
  Post Operasi
No Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan pelaksanaan a. Memfokuskan perhatian,
berhubungan dengan keperawatan diharapkan aktivitas rekreasi terapeutik meningkatakan rasa kontrol
kerusakan rangka mobilitas fisik klien normal, (radio, koran, kunjungan diri/harga diri, membantu
neuromuskuler, nyeri, terapi dengan criteria hasil : teman/keluarga) sesuai keadaan menurunkan isolasi sosial.
restriktif (imobilisasi)  Klien dapat klien.
meningkatkan/
mempertahankan b. Bantu latihan rentang gerak b. Meningkatkan sirkulasi darah
mobilitas pada tingkat pasif aktif pada ekstremitas muskuloskeletal,
paling tinggi yang yang sakit maupun yang sehat mempertahankan tonus otot,
mungkin dapat sesuai keadaan klien. mempertahakan gerak sendi,
mempertahankan posisi mencegah kontraktur/atrofi dan
fungsional, meningkatkan mencegah reabsorbsi kalsium
kekuatan / fungsi yang karena imobilisasi.
sakit dan
mengkompensasi bagian c. Berikan papan penyangga kaki, c. Mempertahankan posisi
tubuh, menunjukkan gulungan trokanter/tangan fungsional ekstremitas.
tekhnik yang sesuai indikasi.
memampukan melakukan
aktivitas. d. Bantu dan dorong perawatan d. Meningkatkan kemandirian
 diri (kebersihan/eliminasi) klien dalam perawatan diri
sesuai keadaan klien. sesuai kondisi keterbatasan
klien.

e. Ubah posisi secara periodik e. Menurunkan insiden komplikasi

sesuai keadaan klien. kulit dan pernapasan (dekubitus,
atelektasis, penumonia)

f. Dorong/pertahankan asupan f. Mempertahankan hidrasi

cairan 2000-3000 ml/hari adekuat, men-cegah komplikasi
urinarius dan konstipasi.

g. Berikan diet TKTP. g. Kalori dan protein yang cukup

diperlukan untuk proses
penyembuhan dan mem-
pertahankan fungsi fisiologis
tubuh.

h. Kolaborasi pelaksanaan h. Kerjasama dengan fisioterapis

fisioterapi sesuai indikasi. perlu untuk menyusun program
aktivitas fisik secara individual.
 i. Evaluasi kemampuan i. Menilai perkembangan masalah
mobilisasi klien dan program klien.
imobilisasi.

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan a. Rencanakan periode istirahat a. Mengurangi aktivitas yang tidak
berhubungan dengan keperawatan diharapkan yang cukup. diperlukan, dan energi
imobilisasi, pemasangan pasien memiliki cukup energi terkumpul dapat digunakan
gips untuk beraktivitas, dengan untuk aktivitas seperlunya secar
kriteria hasil : optimal.
 Klien menampakan
kemampuan untuk b. Berikan latihan aktivitas secara b. Tahapan-tahapan yang diberikan
memenuhi kebutuhan diri. bertahap. membantu proses aktivitas
 Pasien mengungkapkan secara perlahan dengan
mampu untuk melakukan menghemat tenaga namun tujuan
beberapa aktivitas tanpa yang tepat, mobilisasi dini.
dibantu.
 Koordinasi otot, tulang
c. Mengurangi pemakaian energy
dan anggota gerak lainya c. Bantu pasien dalam memenuhi
baik kebutuhan sesuai kebutuhan.
 d. Setelah latihan dan aktivitas d. sampai kekuatan pasien pulih
kaji respons pasien kembali.

3. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan tindakan a. Pertahankan imobilasasi a. Mengurangi nyeri dan
dengan spasme otot, keperawatan diharapkan klien bagian yang sakit dengan tirah mencegah malformasi.
gerakan fragmen tulang, mengatakan nyeri berkurang baring, gips, bebat dan atau
edema, cedera jaringan atau hilang, dengan kriteria traksi
lunak hasil :
 Menunjukkan tindakan b. Tinggikan posisi ekstremitas b. Meningkatkan aliran balik vena,
santai, mampu yang terkena. mengurangi edema/nyeri.
berpartisipasi dalam
beraktivitas, tidur, c. Lakukan dan awasi latihan c. Mempertahankan kekuatan otot
istirahat dengan tepat, gerak pasif/aktif. dan meningkatkan sirkulasi
 Menunjukkan penggunaan vaskuler.
keterampilan relaksasi dan
aktivitas trapeutik sesuai d. Lakukan tindakan untuk d. Meningkatkan sirkulasi umum,
indikasi untuk situasi meningkatkan kenyamanan menurunakan area tekanan lokal
individual (masase, perubahan posisi) dan kelelahan otot.

e. Ajarkan penggunaan teknik e. Mengalihkan perhatian terhadap

manajemen nyeri (latihan nyeri, meningkatkan kontrol
 napas dalam, imajinasi visual, terhadap nyeri yang mungkin
aktivitas dipersional) berlangsung lama.

f. Lakukan kompres dingin f. Menurunkan edema dan

selama fase akut (24-48 jam mengurangi rasa nyeri.
pertama) sesuai keperluan.

g. Kolaborasi pemberian g. Menurunkan nyeri melalui

analgetik sesuai indikasi mekanisme penghambatan
rangsang nyeri baik secara
sentral maupun perifer.
h. Menilai perkembangan masalah
h. Evaluasi keluhan nyeri (skala, klien.
petunjuk verbal dan non
verval, perubahan tanda-tanda
vital)

4. Resiko infeksi berhubungan Setelah diberikan tindakan a. Lakukan perawatan pen steril a. Mencegah infeksi sekunderdan
dengan ketidak adekuatan keperawatan diharapkan klien dan perawatan luka sesuai mempercepat penyembuhan
pertahanan primer mencapai penyembuhan luka protokol luka.
(kerusakan kulit, taruma sesuai waktu, dengan Kriteria
b. Ajarkan klien untuk b. Meminimalkan kontaminasi.
jaringan lunak, prosedur Hasil :
 invasif/traksi tulang) mempertahankan sterilitas
 bebas drainase purulen
insersi pen.
atau eritema dan demam

c. Kolaborasi pemberian c. Antibiotika spektrum luas atau

antibiotika dan toksoid tetanus spesifik dapat digunakan secara
sesuai indikasi. profilaksis, mencegah atau
mengatasi infeksi. Toksoid
tetanus untuk mencegah infeksi
tetanus.

d. Analisa hasil pemeriksaan d. Leukositosis biasanya terjadi

laboratorium (Hitung darah pada proses infeksi, anemia dan
lengkap, LED, Kultur dan peningkatan LED dapat terjadi
sensitivitas luka/serum/tulang) pada osteomielitis. Kultur untuk
mengidentifikasi organisme
penyebab infeksi.

e. Observasi tanda-tanda vital dan e. Mengevaluasi perkembangan

tanda-tanda peradangan lokal masalah klien.
pada luka.
5. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan tempat tidur yang a. Menurunkan risiko
 berhubungan dengan fraktur keperawatan diharapkan nyaman dan aman (kering, kerusakan/abrasi kulit yang
terbuka, pemasangan traksi intregitas kulit pasien normal, bersih, alat tenun kencang, lebih luas.
(pen, kawat, sekrup) dengan kriteria hasil : bantalan bawah siku, tumit).
 Klien menyatakan
ketidaknyamanan hilang, b. Masase kulit terutama daerah b. Meningkatkan sirkulasi perifer
menunjukkan perilaku penonjolan tulang dan area dan meningkatkan kelemasan
tekhnik untuk mencegah distal bebat/gips. kulit dan otot terhadap tekanan
kerusakan yang relatif konstan pada
kulit/memudahkan imobilisasi.
penyembuhan sesuai
indikasi, mencapai c. Lindungi kulit dan gips pada c. Mencegah gangguan integritas
penyembuhan luka sesuai daerah perianal kulit dan jaringan akibat
waktu/penyembuhan lesi kontaminasi fekal.
terjadi.
d. Observasi keadaan kulit, d. Menilai perkembangan masalah
penekanan gips/bebat terhadap klien.
kulit, insersi pen/traksi

6. Gangguan body image Setelah dilakukan tindakan a. Dorong klien untuk a. Ekspresi emosi membantu pasien
berhubungan dengan keperawatan diharapkan klien mengekspresikan ketakutan, mulai menerima kenyataan dan
perubahan pada anggota dapat menerima situasi perasaan negative dan realitas hidup.
dengan realitas, dengan perubahan bagian tubuh.
tubuh pasca post operasi kriteria hasil : b. Memberikan kesempata untuk
b. Beri penguatan informasi pasca
 Mulai menunjukan menanyakan dan mengasimilasi
operasi, harapan tibdakan
adaptasi dan menyatakan informasi dan mulai menerima
operasi, termasuk control nyeri
penerimaan pada situasi perubahan gambaran diri dan
dan rehabilitas.
diri fungsi, yang dapat membantu
 Mengenali dan menyatu penyembuhan.
dengan perubahan dalam
konsep diri yang akurat c. Dukungan yang cukup dari orang
c. Kaji derajat dukungan yang ada
tanpa harga diri negative terdekat dan teman dapat
 Membuat rencana nyata membantu proses rehabilitasi.
untuk adaptasi peran
baru/perubahan peran d. Membantu mengartikan masalah
d. Diskusikan persepsi pasien
sehubungan dengan pola hidup
tentang diri dan hubungannya
sebelumnya dan menbantu
dengan perubahan dan
pemecahan masalah. Sebagai
bagaimana pasien melihat
contoh takut kehilangan
dirinya dalam pola/peran fungsi
mandirian, kemampuan bekerja
yang biasa.
dan sebagainnya.

e. Meningkatkan kemandirian dan

e. Dorong partisipasi dalam
meningkatkan perasaan harga
aktivitas sehari-hari.
 diri.

f. Berikan lingkungan yang f. Meningkatkan pernyataan

terbuka pada pasien untuk keyakinan/nilai tentang subjek
mendiskusikan masalah. positif dan mengidentifikasi
kesalahan konsep/mitos yang
dapat mempengaruhi penilaian
situasi.
Kolaborasi
g. Diskusikan tersedianya g. Untuk membantu adaptasi lanjut
berbagai sumber, contoh yang optimal dan rehabilitasi.
konseling psikiatri.