PEMBUATAN KP4

No. Dokumen : /SOP // PKM-SD/2016

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit
Halaman
:
: 1/2

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018

1. Pengertian KP4 atau surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan

keluarga. Surat keterangan ini dibuat oleh pegawai bersangkutan setiap awal
tahun, biasanya bulan Januari.
2. Tujuan KP4 bertujuan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
3. Kebijakan Peraturan Pemerintah No.22 Tahun 2013
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Membuat surat permohonan cuti yang telah ditandatangani atasan
langsung secara berjenjang dan menyampaikannya kepada Kasubag
Umum.
2. Menerima dan mencermati surat permohonan cuti yang didasarkan
peraturan yang berlaku dan menyerahkannya kepada pengelola
kepegawaian untuk dibuatkan surat pemberian ijin cuti.
3. Menerima surat permohonan tersebut dan membuatkan surat pemberian
ijin cuti.
4. Menerima, mencermati dan memaraf surat pemberian ijin cuti dan
menyerahkannya kepada Kepala Tata Usaha.
5. Menerima, mencermati dan memaraf surat pemberian ijin cuti dan
menyerahkannya kepada Kepala Puskesmas
6. Menerima, mencermati dan menandatangani surat pemberian ijin cuti
dan menyerahkannya kepada pengelola kepegawaian.
7. Menerima, memberikan nomor surat permohonan.
8. Menggandakan surat pemberian ijin cuti sesuai dengan kebutuhan dan
menyerahkan kembali kepada pengelola kepegawaian.
9. Membubuhkan cap pada surat tersebut dan menyusunnya untuk arsip dan
menyerahkannya kepada caraka untuk mengirimkannya kepada
instansi/lembaga yang menjadi tujuan dan yang bersangkutan
10. Mengirimkan surat pemberian ijin cuti sesuai tujuan
6. Diagram Alir

Kepala Tata Usaha menugaskan staf untuk

mengumpulkan data dan menyusun
konsep KP4

Staf ata Usaha Menyusun konsep KP4 dan

menyerahkan kepada Ka. Tata Usaha

Tidak
 Kepala Tata Usaha
Memeriksa konsep
KP4
Ya

Mengembalikan lagi kepada staf untuk

diperbanyak dan dibagikan kepada seluruh
pegawai untuk diisi

Mengembalikan lagi kepada staf untuk

diperbanyak dan dibagikan kepada seluruh
pegawai untuk diisi

Mengsi formulir KP4 dan mengembalikan

kepada staf tata usaha

Mengembalikan lagi kepada staf untuk

diperbanyak dan dibagikan kepada seluruh
pegawai untuk diisi
Tidak

Kepala Tata Usaha

Memeriksa KP4
yang sudah di isi
Ya

Menyerahkan Kepada Kepala Puskesmas

untuk Menandatangani KP4 yang sudah
diisi dengan benar dan mengembalikan
kepada Kepala Tata Usaha

Kepala Tata Usaha Menugaskan staf untuk

mendokumentasikan KP4 tersebut

Staf Tata Usaha

mendokumentasikan KP4

7. Unit terkait -

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

 PEMBUATAN KP4
Unit Pelayanan :
No. Dokumen :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Nama Petugas
:

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018
 YA TIDAK TIDAK
N PROSEDUR / LANGKAH-LANGKAH BERLAK
O U
Apakah :
1. Membuat surat permohonan cuti yang telah ditandatangani atasan
langsung secara berjenjang dan menyampaikannya kepada
Kasubag Umum ?
2. Menerima dan mencermati surat permohonan cuti yang
didasarkan peraturan yang berlaku dan menyerahkannya kepada
pengelola kepegawaian untuk dibuatkan surat pemberian ijin cuti?
3. Menerima surat permohonan tersebut dan membuatkan surat
pemberian ijin cuti ?
4. Menerima, mencermati dan memaraf surat pemberian ijin cuti dan
menyerahkannya kepada Kepala Tata Usaha ?
5. Menerima, mencermati dan memaraf surat pemberian ijin cuti dan
menyerahkannya kepada Kepala Puskesmas ?
6. Menerima, mencermati dan menandatangani surat pemberian ijin
cuti dan menyerahkannya kepada pengelola kepegawaian ?
7. Menerima, memberikan nomor surat permohonan. ?
8. Menggandakan surat pemberian ijin cuti sesuai dengan kebutuhan
dan menyerahkan kembali kepada pengelola kepegawaian ?
9. Membubuhkan cap pada surat tersebut dan menyusunnya untuk
arsip dan menyerahkannya kepada caraka untuk mengirimkannya
kepada instansi/lembaga yang menjadi tujuan dan yang
bersangkutan ?
9. Mengirimkan surat pemberian ijin cuti sesuai tujuan ?
JUMLAH
TINGKAT KEPATUHAN ∑ Ya () × 100 =¿
Compliance Rate (CR)
∑ Ya +Tidak ()
Lubuklinggau, .........................
Observer

..............................................
Nip. .....................................

PEMBERIAN CUTI PEGAWAI

NEGERI SIPIL
No. Dokumen : /SOP // PKM-SD/2016
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit
Halaman
:
: 1/2

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018

1. Pengertian Pemberian cuti pegawai merupakan hak dari pegawai yang telah memenuhi
persyaratan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
2. Tujuan Jika pemberian ijin cuti tidak dilakukan oleh pejabat yang berwenang
 memberikan cuti secara tertib atau terkendali maka kemungkinan dapat
terjadi pemberian cuti yang melebihi dari ketentuan yang berlaku.
3. Kebijakan Surat Keptusan Kepala Puskesmas Sidorejo Tentang Dokumentasi Prosedur
Dan Pencatatan Kegiatan di Puskesmas Sidoerejo
4. Referensi Undang Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian
sebagaimana telah diubah dengan Undang Undang Nomor 43 Tahun 1999
5. Prosedur 1. Membuat surat permohonan cuti yang telah ditandatangani atasan
langsung secara berjenjang dan menyampaikannya kepada Kepala Tata
Usaha.
2. Menerima dan mencermati surat permohonan cuti yang didasarkan
peraturan yang berlaku dan menyerahkannya kepada pengelola
kepegawaian untuk dibuatkan surat pemberian ijin cuti.
3. Menerima surat permohonan tersebut dan membuatkan surat pemberian
ijin cuti.
4. Menerima, mencermati dan memaraf surat pemberian ijin cuti dan
menyerahkannya kepada Kepala Puskesmas
5. Menerima surat pemberian ijin cuti ,yang sudah ditandatangani dan
menyerahkannya kepada pengelola kepegawaian.
6. Pengelola Kepegawaian Menerima, memberikan nomor surat
permohonan.
7. Menggandakan surat pemberian ijin cuti sesuai dengan kebutuhan .
8. Membubuhkan cap pada surat tersebut dan menyusunnya untuk arsip dan
menyerahkannya kepada caraka untuk mengirimkannya kepada
instansi/lembaga yang menjadi tujuan dan yang bersangkutan
9. Mengirimkan surat pemberian ijin cuti sesuai tujuan
6. Diagram Alir
Pegawai mengajukan cuti dengan membuat surat
permohonan cuti yang telah ditandatangani atasan
langsung secara berjenjang dan menyampaikan ke Kepala
Tata Usaha

Tidak
Kepala Tata Usaha Menerima
dan mencermati
surat permohonan cuti
yang didasarkan peraturan yang
berlaku
Ya

Menyerahkannya kepada pengelola

kepegawaian untuk dibuatkan surat
pemberian ijin cuti

Menerima surat izin cuti dari pengelola

kepegawaian dan mencermati,memaraf
surat pemberian ijin cuti dan
menyerahkannya kepada Kepala
Puskesmas
 Menerima surat pemberian ijin cuti ,yang
sudah ditandatangani dan menyerahkannya
kepada pengelola kepegawaian.

Pengelola Kepegawaian Menerima,

memberikan nomor surat permohonan.

Menggandakan surat pemberian ijin cuti

sesuai dengan kebutuhan

Membubuhkan cap pada surat tersebut dan

menyusunnya untuk arsip dan
menyerahkannya kepada caraka untuk
mengirimkannya kepada instansi/lembaga
yang menjadi tujuan dan yang
bersangkutan

Mengirimkan surat pemberian

ijin cuti sesuai tujuan

7. Unit terkait -

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

 PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL
Unit Pelayanan :
No. Dokumen :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Nama Petugas :

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018

YA TIDAK TIDAK
N PROSEDUR / LANGKAH-LANGKAH BERLAK
O U
Apakah :
1. Membuat surat permohonan cuti yang telah ditandatangani atasan
langsung secara berjenjang dan menyampaikannya kepada Kepala
Tata Usaha ?
2. Menerima dan mencermati surat permohonan cuti yang
 didasarkan peraturan yang berlaku dan menyerahkannya kepada
pengelola kepegawaian untuk dibuatkan surat pemberian ijin cuti?
3. Menerima surat permohonan tersebut dan membuatkan surat
pemberian ijin cuti ?
4. Menerima, mencermati dan memaraf surat pemberian ijin cuti dan
menyerahkannya kepada Kepala Puskesmas ?
5. Menerima surat pemberian ijin cuti ,yang sudah ditandatangani
dan menyerahkannya kepada pengelola kepegawaian ?
6. Pengelola Kepegawaian Menerima, memberikan nomor surat
permohonan ?
7. Menggandakan surat pemberian ijin cuti sesuai dengan
kebutuhan?
8. Membubuhkan cap pada surat tersebut dan menyusunnya untuk
arsip dan menyerahkannya kepada caraka untuk mengirimkannya
kepada instansi/lembaga yang menjadi tujuan dan yang
bersangkutan ?
Mengirimkan surat pemberian ijin cuti sesuai tujuan ?
JUMLAH
TINGKAT KEPATUHAN ∑ Ya () × 100 =¿
Compliance Rate (CR)
∑ Ya +Tidak ()
Lubuklinggau, .........................
Observer

..............................................
Nip. .....................................
PELAYANAN ADMINISTRASI
SURAT KELUAR
No. Dokumen : /SOP // PKM-SD/2016
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit
Halaman
:
: 1/2

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018

1. Pengertian Pelayanan administrasi surat keluar yang tertib dan teradministrasi dengan
baik adalah salah satu pendukung bagi kelancaran tugas aparatur sesuai
dengan tupoksinya
2. Tujuan  Jika pelayanan administrasi surat keluar tidak segera dilakukan akan
menyebabkan informasi tidak dapat segera tersampaikan kepada yang
dituju.
 Jika surat keluar tidak teradministrasi dengan baik akan menyebabkan
hilangnya dokumen atau informasi yang penting terkait dengan materi
dalam surat
3. Kebijakan Surat Keptusan Kepala Puskesmas Sidorejo Tentang Dokumentasi Prosedur
Dan Pencatatan Kegiatan Puskesmas Sidoerejo
4. Referensi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005 tentang Pedoman
Tata Kearsipan di Daerah
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas Memerintahkan Kepala Tata Usaha membuat surat
keluar
 2. Memerintahkan staf tata usaha membuat konsep surat keluar
3. Mengumpulkan data dan membuat konsep surat keluar untuk diserahkan
kepada Kepala tata usaha
4. Memeriksa konsep surat keluar, jika benar dan disetujui memberi paraf,
jika tidak benar dikembalikan kepada staf untuk diperbaiki
5. Memeriksa surat keluar Jika setuju ditandatangani dan jika tidak setuju di
kembalikan kepada Kepala tata usaha untuk diperbaiki
6. Memerintahkan staf untuk meregistrasi, mendokumentasi, dan
mengirimkan surat keluar
7. Meregistrasi, mendokumentasi dan mengirimkan surat keluar
6. Diagram Alir
Kepala Puskesmas
Memerintahkan Kepala Tata
Usaha membuat surat keluar

Kepala tata usaha Memerintahkan staf tata

usaha membuat konsep surat keluar

Stah Tata usaha Mengumpulkan data dan membuat konsep

surat keluar untuk diserahkan kepada Kepala tata usaha

Kepala tata usaha Memerintahkan staf tata

usaha membuat konsep surat keluar

Tidak

Memeriksa konsep surat keluar,

jika benar dan disetujui memberi
paraf, jika tidak benar
dikembalikan kepada staf untuk
diperbaiki

Tidak

Memeriksa surat keluar Jika

setuju ditandatangani dan jika
tidak setuju di kembalikan
kepada Ka. TU untuk diperbaiki

Iya

Memerintahkan staf untuk meregistrasi,

mendokumentasi, dan mengirimkan surat
keluar

Meregistrasi, mendokumentasi
dan mengirimkan surat keluar
 7. Unit terkait -

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

PELAYANAN ADMINISTRASI
SURAT KELUAR
Unit Pelayanan :
No. Dokumen :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Nama Petugas :

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018

YA TIDAK TIDAK
N PROSEDUR / LANGKAH-LANGKAH BERLAK
O U
Apakah :
1. Kepala Puskesmas Memerintahkan Kepala Tata Usaha membuat
surat keluar ?
2. Memerintahkan staf tata usaha membuat konsep surat keluar ?
3. Mengumpulkan data dan membuat konsep surat keluar untuk
diserahkan kepada Kepala tata usaha ?
4. Memeriksa konsep surat keluar, jika benar dan disetujui memberi
paraf, jika tidak benar dikembalikan kepada staf untuk diperbaiki?
5. Memeriksa surat keluar Jika setuju ditandatangani dan jika tidak
setuju di kembalikan kepada Kepala tata usaha untuk diperbaiki ?
6. Memerintahkan staf untuk meregistrasi, mendokumentasi, dan
mengirimkan surat keluar ?
7. Meregistrasi, mendokumentasi dan mengirimkan surat keluar ?
JUMLAH
TINGKAT KEPATUHAN ∑ Ya () × 100 =¿
Compliance Rate (CR)
∑ Ya +Tidak ()
 Lubuklinggau, .........................
Observer

..............................................
Nip. .....................................

PELAYANAN ADMINISTRASI
SURAT MASUK
No. Dokumen : /SOP // PKM-SD/2016
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit
Halaman
:
: 1/2

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018

1. Pengertian Pelayanan administrasi surat masuk yang tertib dan teradministrasi dengan
baik adalah salah satu pendukung bagi kelancaran tugas aparatur sesuai
dengan tupoksinya
2. Tujuan  Jika pelayanan administrasi surat masuk tidak dilakukan dengan tertib
menyebabkan informasi tidak tersampaikan dan tidak dapat
ditindaklanjuti tepat waktu
 Jika surat masuk tidak teradministrasi dengan baik akan mempersulit
dalam pencarian surat masuk yang hilang atau dalam pencarian disposisi
surat yang terdistribusikan ke bidang.
3. Kebijakan Surat Keptusan KepalA Puskesmas Sidorejo Tentang Dokumentasi Prosedur
Dan Pencatatan Kegiatan di Puskesmas Sidoerejo
4. Referensi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005 tentang Pedoman
Tata
Kearsipan di Daerah
5. Prosedur 1) Menerima surat dan disampaikan kepada Kepala Tata Usaha
2) Memeriksa surat dan Menyerahkan surat kepada Kepala Puskesmas
3) Memeriksa surat, memberikan disposisi kemudian mengembalikan surat
kepada Kepala Tata Usaha
4) Menindaklanjuti surat dan memerintahkan staf untuk
mendokumentasikan surat masuk
5) Mendokumentasikan surat masuk
6. Diagram Alir
Staf Menerima surat dan
disampaikan kepada Kepala
Tata Usaha
 Kepala tata usaha memeriksa surat dan
menyerahkan surat kepada Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas Memeriksa surat,

memberikan disposisi kemudian
mengembalikan surat kepada Kepala Tata
Usaha

Kepala Tata Usaha menindaklanjuti surat dan

memerintahkan staf untuk
mendokumentasikan surat masuk

Staf Mendokumentasikan surat

masuk

7. Unit terkait -

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

 PELAYANAN ADMINISTRASI
SURAT MASUK
Unit Pelayanan :
No. Dokumen :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Nama Petugas :

PUSKESMAS dr. Sharlie Esa Kenedy

SIDOREJO NIP. 19810425 201001 1 018

YA TIDAK TIDAK
N PROSEDUR / LANGKAH-LANGKAH BERLAK
O U
Apakah :
1. Staf Menerima surat dan disampaikan kepada Kepala Tata Usaha ?
2. Kepala tata usaha memeriksa surat dan menyerahkan surat kepada
Kepala Puskesmas ?
3. Kepala Puskesmas Memeriksa surat, memberikan disposisi
kemudian mengembalikan surat kepada Kepala Tata Usaha ?
4. Kepala Tata Usaha menindaklanjuti surat dan memerintahkan staf
untuk mendokumentasikan surat masuk ?
5. Staf Mendokumentasikan surat masuk ?
JUMLAH
TINGKAT KEPATUHAN ∑ Ya () × 100 =¿
Compliance Rate (CR)
∑ Ya +Tidak ()
Lubuklinggau, .........................
Observer

..............................................
Nip. .....................................