Anda di halaman 1dari 4

Formulir Isian Calon Penulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom di bawah ini dan hapus opsi pilihan kolom di bawah ini yang tidak dipilih!

Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama Pendaftar Nur Ilmi Diniyah

No. KTP 771 Copy/scan KTP/SIM

Silahkan diisi jika


NIP ................................................................... memiliki NIP, jika tidak
kosongkan saja

Jabatan Struktural ...................................................................

Lingkari pilihan jawaban di bawah atau isi keterangan dengan Keterangan


informasi yang akurat
1) Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
2) Tempat dan Tanggal (kota), (tanggal) – (bulan) – (tahun)
Lahir
3) Profesi 1. Dosen ………(Kampus)………………. Pilihan dapat lebih dari
2. Guru satu.
3. Wirausaha Untuk dosen, mohon
4. Konsultan ditambah keterangan
5. Wiraswasta jurusan dan fakultas
6. Lainnya................
4) Nama, Alamat, dan Nama : Silakan diisi selengkap
Kontak Instansi .................................................. mungkin. Data ini akan
Alamat Lengkap : digunakan untuk
.................................................. pengiriman barang
Kontak Hp/Telp : yang diorder.
.................................................. Jika profesi Anda
Email Instansi: adalah pengajar,
………………………………………………… mohon menyertakan
lampiran logo dan
deskripsi institusi
secara terpisah (jpg)
5) Alamat dan Kontak Alamat Lengkap : Silakan diisi selengkap
Tempat Tinggal Saat .................................................. mungkin. Data ini akan
Ini Kontak HP dan Telp : digunakan untuk
.................................................. alternatif pengiriman
Email Penulis: barang yang diorder.
………………………………………………… (jika penulis ingin
dikirim ke rumah)

6) Informasi Rekening Bank : Mohon diisikan secara


.................................................. lengkap informasi
Nomor Rekening : rekening guna
.................................................. meneruskan royalti
Atas Nama : yang penulis dapatkan
………………………………………………… dari penjualan buku di
kemudian hari. Abaikan
jika tidak bersedia buku
dipasarkan.
7) Jenis buku yang ingin 1. Buku Ajar Informasi lebih lanjut
ditulis 2. Buku Referensi silakan akses
3. Buku Panduan www.deepublish.co.id
4. Proceeding
5. Jurnal Penelitian
6. Lainnya …………………………………..
8) Beberapa bidang 1. ……………………………………………… Silakan tulis seluruh
ilmu yang dikuasai ….. bidang ilmu yang Anda
2. ……………………………………………… kuasai
…..
3. ………………………………………………
…..
4. ………………………………………………
…..
5. ………………………………………………
…..
9) Rencana Judul Buku, Judul : Disesuaikan dengan
Kategori Buku dan bidang keilmuan yang
Ukuran Kategori : akan Anda tulis di buku
ini
*Ukuran : A5/B5/UNESCO/A4

10) Rencana Buku di- (tanggal, bulan, tahun) Deadline bahwa buku
Launching / anda harus sudah
dipasarkan / dicetak dan dipasarkan
deadline wajib (bertujuan agar dalam
selesai proses penulisan dan
penerbitan tepat waktu)
11) Buku ini digunakan (silakan diisi pada semester berapa saja
pada semester buku ini akan digunakan)

12) Foto Profil Foto yang digunakan


Profesional untuk database Website
Atau Penerbit Deepublish
Pas Foto (bisa dilampirkan
terpisah dari
dokumen/file tersendiri)
13) Diskripsi diri Silahkan diisi selengkap
(dapat .......................................................... mungkin. Data ini akan
mendiskripsikan digunakan untuk
pendidikan, prestasi, melengkapi diskripsi
dll) penulis pada website.
Lampirkan juga CV
lengkap Anda secara
terpisah.
14) Nama Saksi 1 .......................................................... Nama saksi 1 dan 2 akan
(nama lengkap dan digunakan untuk
gelar) melengkapi dokumen
MOU yang akan kami
15) Nama Saksi 2 ..........................................................
kirimkan kepada
(nama lengkap dan
penulis.
gelar)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis penerbit
Deepublish, dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti
semua peraturan dan ketentuan Penerbit Deepublish.

Tanggal : ......................................
Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan

Catatan :
1. Cara pengisian: Isilah titik-titik pada kolom di bawah ini dan hapus opsi pilihan kolom di
bawah ini yang tidak dipilih.

2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tandatangan dapat discan
(jpeg). Lampiran KTP/SIM, foto profesional dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau
dibuat file tersendiri (jpeg). Formulir beserta berkas yang diminta mohon dikirim via email ke
alamat:
Khori : cs3deepublish@gmail.com
3. Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan, silakan
menghubungi:
Khori : 0822 – 1035 - 9000 / 0877 - 0555 - 5676