PUSKESMAS KUANFATU
Kab. Timor Tengah Selatan
0
2018
DAFTAR ISI
1
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen ...................................................... 62
4.3 Luaran Tinjauan Manajemen .......................................................... 62
BAB V – MANAJEMEN SUMBER DAYA ...................................................... 64
5.1 Penyediaan Sumber Daya ............................................................... 64
5.2 Manajemen Sumber Daya Manusia ................................................ 64
5.3 Infrastruktur / Prasarana .............................................................. 65
5.4 Lingkungan Kerja ........................................................................... 65
BAB VI – PENYELENGGARAAN PELAYANAN .............................................. 67
6.1 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .............................................. 67
6.2 Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ............................................... 79
BAB VII – MONITORING DAN EVALUASI ................................................... 98
BAB VIII – PENUTUP .................................................................................. 99
2
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan berkat dan KaruniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan
Manual Mutu Puskesmas Kuanfatu Tahun 2018.
3
BAB I
PENDAHULUAN
4
2. Desa Kelle
3. Desa Kusi
4. Desa Kakan
5. Desa Basmuti
6. Desa Lasi
7. Desa Olais
8. Desa Taupi
9. Desa Kelle Tunan
10. Desa Kusi Utara
11. Desa Oebo
12. Desa Oehan
13. Desa Noebeba
5
PROFIL ORGANISASI
6
permukaan laut dan memiliki topografi tanah berbukit dan
pegunungan, serta beriklim Tropis. Sebagian besar flora yang
ditemukan adalah Pohon Nyiur, Kemiri dan sebagainya.
Sedangkan untuk fauna terdiri dari sapi, kuda, kerbau, babi,
kambing, dan ayam..
4. Data Kependudukan
7
Berdasarkan hasil registrasi penduduk (Kec. Kuanfatu
dalam Angka 2017) jumlah penduduk Kecamatan Kuanfatu
berjumlah 19.906 jiwa. Dengan perincian Laki-laki berjumlah
9.927 jiwa dan perempuan 9.979 jiwa. Persebaran penduduk di
Kecamatan Kuanfatu belum merata. Desa dengan jumlah
penduduk terbanyak adalah Desa Kuanfatu, sedangkan Desa yang
memiliki tingkat kepadatan penduduk tertinggi adalah Desa
Kakan.
Gambaran jumlah penduduk, rumah tangga, kepadatan per
km2, Luas wilayah, jumlah RT dan RW di Kecamatan Kuanfatu
menurut Desa dapat dilihat pada tabel berikut :
8
Ga mbar
1. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu
9
Tabel 3. Data Sarana Pelayanan Kesehatan di Kecamatan Kuanfatu
10
Service
14 Sopir Ambulans 1 orang
Total 17 Orang
11
2. Melaksanakan Manajemen Pelayanan Puskesmas yang Efektif dan
Efisien sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP).
3. Melakukan Pemerataan Pelayanan yang Berkualitas dan Terjangkau
bagi Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Kuanfatu.
4. Meningkatkan Pengetahuan Masyarakat Melalui Upaya Promotif dan
Preventif
5. Meningkatkan Kedisiplinan Petugas Kesehatan demi Terwujudnya
Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Kesehatan.
7. Tujuan Puskesmas
Mendukung tercapainya tujuan pembangunan Kesehatan Nasional
yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Kuanfatu
8. Sasaran Puskesmas
a). UKM : masyarakat di wilayah kerja Kecamatan Kuanfatu yang
meliputi 13 Desa yaitu Lintas Sektor, Tokoh Agama, Tokoh
12
Masyarakat, Kepala Keluarga, Ibu Hamil, Ibu Bersalin, Ibu Nifas,
Neonatus, Bayi, Anak usia pra sekolah, anak sekolah, remaja, PUS,
WUS, dan Lansia.
b). UKP : Pasien dan pengunjung Puskesmas
9. Kebijakan Mutu
“ Puskesmas Kuanfatu Menyelenggarakan Pelayanan Prima Untuk
Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat “
13
12. Tata tertib di Puskesmas Kuanfatu
1. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil, Tenaga Kontrak, dan Tenaga Sukarela pada
Puskesmas Kuanfatu diatur sebagai berikut :
14
JAM KERJA RAWAT JALAN
a. Jam Absensi Pegawai
Senin – Kamis : PKL 07.00 – PKL 14.00 WITA
Jum’at : PKL 07.00 – PKL 11.00 WITA
Sabtu : PKL 07.00 – PKL 12.30 WITA
b. Jam Buka Loket
Senin – Kamis : PKL 07.30 – PKL 12.00 WITA
Jum’at : PKL 07.30 – PKL 10.30 WITA
Sabtu : PKL 07.30 – PKL 11.30 WITA
c. Jam Pelayanan Rawat Jalan
Senin – Kamis : PKL 08.00 – PKL 14.00 WITA
Jum’at : PKL 08.00 – PKL 11.00 WITA
Sabtu : PKL 08.00 – PKL 12.00 WITA
JAM KERJA PELAYANAN 24 JAM
a. Peralinan : 24 JAM
b. Unit Gawat Darura : 24 JAM
c. Rawat Inap : 24 JAM
15
6. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga
kontrak yang sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan,
tanpa alasan yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja
tanpa izin atasan, maka akan diberi tindakan atau dijatuhi
hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 sebagai berikut :
1). Teguran Lisan I, II, III
2). Teguran Tertulis I, II, III
Bukti teguran akan diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
TTS sebagai upaya tindak lanjut.
7. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata Tenaga Sukarela
yang sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan, tanpa
alasan yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin
atasan atau tidak hadir lebih dari 3 hari tanpa alasan yang jelas,
maka akan diberikan sanksi sebagai berikut :
1). Teguran Lisan I, II, III
2). Teguran Tertulis I, II, III
Bila setelah mendapatkan Teguran Tertulis Ketiga, Tenaga
Sukarela tersebut masih mengulanginya maka akan diberi sanksi
diberhentikan bekerja di Puskesmas Kuanfatu.
8. Semua berkas hadir dan teguran akan diarsipkan.
16
1. Bagi Pegawai PNS : Baju warna Kheki,
Bagi Medis dan Paramedis : baju warna putih-putih
Bagi Dokter : Jas Dokter dengan bawahan hitam
Bagi Non Medis : baju warna putih-hitam
2. Rok paling sedikit 10 cm di bawah lutut, atau celana panjang
warna putih, sepatu warna hitam
3. Atribut lengkap Korpri (bagi PNS) dan ID Card
Hari Rabu :
1. Baju putih dan celana/rok berwaran hitam
2. Atribut lengkap Korpri (bagi PNS) dam ID Card
Hari Kamis :
1. Batik Puskesmas dengan bawahan celana panjang bagi pria
dan bahan kain minimal 10 cm dari lutut bagi wanita dengan
warna yang sesuai.
2. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card
Hari Jum’at :
1. Baju Olah Raga dengan bawahan jeans
2. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card
Hari Sabtu :
1. Memakai Baju Kemeja bebas atau batik daerah, dengan
bawahan celana panjang atau jeans untuk laki-laki, rok atau
celana panjang untuk perempuan
2. Atribut lengkap Korpri (bagi PNS) dan ID Card
Ketentuan Lain :
1. Setiap tanggal 17 setiap bulan, Pegawai Negeri Sipil wajib
memakai pakaian KORPRI dengan bawahan hitam, lengkap
dengan atribut Korpri dan ID Card
2. Setiap Hari Jumat, Minggu Terakhir setiap bulan, Semua
pegawai diwajibkan memakai pakaian adat asal daerahnya
masing-masing, lengkap dengan atribut korpri (bagi PNS) dan ID
Card
17
Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas sampai 3
kali dikenakan sanksi :
a) Teguran Lisan I, II, III
b) Teguran Tertulis I, II, III
3. Aturan Cuti
Karyawan-karyawati Puskesmas Kuanfatu mempunyai Hak untuk
Cuti sebagai berikut :
a. PNS
Cuti Tahunan :
1. Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun secara terus menerus berhak atas cuti tahunan.
2. Lamanya cuti selama 12 hari kerja
3. Cuti tahunan tidak dapat dipecah-pecah hingga jangka waktu
yang kurang dari 3 (tiga) hari kerja.
4. Untuk mendapatkan cuti tahunan Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis kepada
pejabat yang berwewenang memberikan cuti.
5. Cuti Tahunan diberikan secara tertulis oleh pejabat yang
berwewenang memberikan cuti.
6. Apabila cuti tahunan tidak diambil dalam tahun yang
bersangkutan, dapat diambil dalam tahun berikutnya untuk
paling lama 18 (delapan belas) hari kerja termasuk cuti
tahunan dalam tahun yang sedang berjalan
7. Cuti tahunan yang tidak pernah diambil lebih dari 2 (dua)
tahun berturut-turut, dapat diambil dalam tahun berikutnya
untuk paling lama 24 (dua puluh empat) hari kerja termasuk
cuti tahunan dalam tahun yang sedang berjalan.
Cuti Besar :
1. Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-kurangnya 6
(enam) tahun secara terus menerus berhak atas cuti besar,
lamanya 3 (tiga) bulan,
2. Pegawai Negeri Sipil yang menjalani cuti besar tidak berhak
lagi atas cuti tahunannya dalam tahun yang bersangkutan.
18
3. Untuk mendapatkan cuti besar, PNS yang bersangkutan
mengajukan permintaan secara tertulis kepada pejabat yang
berwewenang memberikan cuti.
4. Cuti besar diberikan secara tertulis oleh pejabat yang
berwewenang memberikan cuti.
Cuti Sakit :
1. Pegawai Negeri Sipil yang sakit selama 1 (satu) atau 2 (dua)
hari berhak atas cuti sakitnya dengan ketentuan bahwa ia
harus memberitahukan kepada atasannya.
2. Pegawai Negeri Sipil yang sakit 2 (dua) hari sampai dengan 14
(empat belas) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan
bahwa PNS yang bersangkutan harus mengajukan permintaan
secara tertulis kepada pejabat yang berwewenang memberikan
cuti dengan melampirkan surat keterangan dokter.
3. Pegawai Negeri Sipil yang menderita sakit lebih dari 14 (empat
belas) hari berhak cuti sakit, dengan ketentuan bahwa PNS
yang bersangkutan harus mengajukan permintaan secara
tertulis kepada pejabat yang berwewenang memberikan cuti
dengan melampirkan surat keterangan dokter yang ditunjuk
oleh Menteri Kesehatan.
4. Surat Keterangan Dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat 3
antara lain menyatakan tentang perlunya diberikan cuti,
lamanya cuti dan keterangan lain yang dipandang perlu
5. Cuti Sakit sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 diberikan
untuk waktu paling lama 1 (satu) tahun.
6. Jangka waktu cuti sakit sebagaimana dimaksud dalam ayat 5
dapat ditambah untuk paling lama 6 (enam) bulan apabila
dipandang perlu berdasarkan surat keterangan dokter yang
ditunjuk oleh Menteri Kesehatan
7. Pegawai Negeri Sipil yang tidak sembuh dari penyakitnya
dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 dan
19
ayat 6, harus diuji kembali kesehatannya oleh dokter yang
ditunjuk oleh Menteri Kesehatan
8. Apabila berdasarkan hasil pengujuan kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam ayat 7, PNS yang bersangkutan belum
sembuh dari penyakitnya, maka ia diberhentikan dengan
hormat jabatannya karena sakit dan mendapat uang tunggu
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Cuti Bersalin :
1. Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga PNS
wanita berhak atas cuti bersalin, selama 3 bulan. Cuti diambil
1 bulan menjelang persalinan.
2. Untuk persalinan anaknya yang keempat dan seterusnya,
kepada PNS wanita diberi cuti diluar tanggungan Negara
3. Lamanya cuti bersalin tersebut dalam ayat 1 dan 2 adalah 1
(satu) bulan sebelum dan 2 (dua) bulan sesudah persalinan
Cuti Karena :
1. Alasan Penting adalah karena :
a. Ibu, Bapak, Isteri/Suami, Anak, Kakak, Mertua, atau
Menantu sakit atau meninggal dunia;
b. Salah seorang anggota keluarga yang dimaksud dalam
huruf (a) meninggal dunia dan menurut ketentuan
hukum yang berlaku PNS yang bersangkutan harus
mengurus hak-hak dari anggota keluarganya yang
meninggal dunia itu;
c. Melangsungkan perkawinan yang pertama;
d. Alasan penting lainnya yang ditetapkan oleh Presiden.
2. Cuti Diluar Tanggungan Negara :
a. Kepada Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus
menerus karena Negara dengan alasan-alasan penting
dan mendesak dapat diberikan cuti diluar Tanggungan
Negara;
20
b. Cuti diluar tanggungan Negara dapat diberikan untuk
paling lama 3 (tiga) tahun;
c. Jangka waktu cuti diluar tanggungan negara
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dapat
diperpanjang paling lama 1 (satu) tahun apabila ada
alasan-alasan penting untuk memperpanjangnya.
b. Tenaga Kontrak / PTT
Cuti Melahirkan : 3 bulan
Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama
Menikah : 2 minggu
Istri Melahirkan/keguguran : 1 minggu
Kerabat Kandung Meninggal : 3 hari
c. Tenaga Sukarela
Cuti Melahirkan : 3 bulan
Menikah : 2 minggu
Istri Melahirkan/keguguran : 1 minggu
Kerabat Kandung meninggal : 3 hari
Setiap petugs wajib mematuhi peraturan sebagai berikut :
1. Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan
cuti beserta alasan cuti dan pelimpahan Tugas kepada petugas
lain yang telah ditanda tangani kedua belah pihak
2. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas, dengan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU,
satu berkas untuk karyawan yang bersangkutan dan satu
berkas untuk dikirim ke Dinas Kesehatan.
3. Berkas masuk ke Tata Usaha Puskesmas Kuanfatu paling
lambat 2 minggu sebelum tanggal cuti.
21
A. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Konsultasi
Pribadi
1. Penanggung Jawab dan pelaksana meminta waktu kepada
Kepala Puskesmas untuk konsultasi.
2. Penanggung Jawab dan pelaksana menyampaikan
permasalahan yang dihadapi dalam persiapan maupun
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
3. Kepala Puskesmas memberikan arahan, bimbingan, serta
dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab.
4. Kepala Puskesmas memastikan apakah penanggung jawab dan
pelaksana sudah memahami tentang cara penyelesaian masalah
yang dihadapi atau belum.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana
mendokumentasikan hasil konsultasi di buku harian.
22
C. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Mini
Lokakarya Rutin Bulanan.
1. Kepala Puskesmas menentukan jadwal pelaksanaan Mini
Lokakarya Rutin Bulanan. (hari, tanggal, jam, dan tempat)
2. Petugas bagian tata usaha membuat undangan mini lokakarya
bulanan dan mengirimkannya via media sosial atau sms ke
seluruh petugas.
3. Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku
notulen mini lokakarya bulanan
4. Kepala Puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan Mini
Lokakarya rutin bulanan.
5. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan
kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam pelaksanaan
kegiatan
6. Kepala Puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab
sehubungan dengan pengarahan yang diberikan.
7. Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukungan yang
diberikan oleh Kepala Puskesmas di buku notulen Mini
Lokakarya Bulanan.
23
1. Pegawai membuat urutan pekerjaan sesuai indikator penilaian
dan sasaran kerja pegawai.
2. Kepala Puskesmas memberi nilai indikator perilaku kerja
pegawai yang meliputi : Orientasi pelayanan, Integritas,
Disiplin, Kerja Sama, Kepemimpinan khusus untuk yang
memangku jabatan Struktural.
3. Kepala Puskesmas memerintahkan bagian tata usaha untuk
mengetik prilaku kerja pada SKP Pegawai.
4. Pegawai menerima hasil penilaian yang telah disetujui oleh
Kepala Puskesmas
5. Bagian tata usaha mengirim hasil penilaian kinerja ke Dinas
Kesehatan, bagi tenaga fungsional umum hasil diserahkan
langsung ke bagian kepegawaian Dinas dan bagi tenaga
fungsional tertentu dan Struktural dimintakan persetujuan
dari Sekretaris Dinas.
6. Bagain tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian
kepegawaian untuk diarsipkan di Puskesmas dan diberikan
kepada pegawai yang bersangkutan.
24
2. Kepala Bagian Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM atau UKP
melakukan evaluasi hasil pelaksanaan orientasi dan
menyampaikan hasilnya kepada Kepala Puskesmas.
25
Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Upaya dan Pelayanan
adalah suatu kegiatna yang dilakukan untuk menilai kinerja
penanggungjawab dalam pencapaian indikatori dan target layanan, serta
merumuskan tindak lanjut untuk perbaikan.
26
4) Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan untuk
mencapai kepuasan pengguna layanan.
5) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat
terhadap Pelayanan
27
12) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan Puskesmas
yang diterimanya.
B. Kewajiban Pasien / Pengunjung :
1) Membawa kartu identitas (KTP/SIM), Kartu berobat untuk
pasien umum dan kartu JKN (KIS/ASKES/JAMKESMAS)
untuk pasien BPJS.
2) Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Kuanfatu
dan Jejaring Fasyankesnya
3) Menggunakan fasilitas Puskesmas Kuanfatu dengan
Bertanggung Jawab
4) Memberikan Informasi yang lengkap, jujur, dan akurat sesuai
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5) Mematuhi nasihat dan petunjuk yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di Puskesmas Kuanfatu dan disetujui oleh
pasien setelah mendapat penjelasan
6) Menerima segala akibat atas keputusan pribadinya apabila
menolak perawatan yang direkomendasikan oleh Dokter atau
Tenaga Kesehatan di Puskesmas.
7) Menghormati hak-hak pasien lain dan hak tenaga kesehatan
yang bekerja di Puskesmas Kuanfatu.
8) Membayar jasa atas pelayanan yang telah diterima baik
secara umum (sesuai tarif) atau dengan jaminan kesehatan
(JKN)
28
3) Memperoleh layanan yang disiplin (tepat waktu, sesuai
kompetensi,dll), utamakan keselamatan dan kepuasan
masyarakat, profesional, dan komunikatif.
B. Kewajiban Masyarakat :
1) Mengikuti alur penyelenggaraan program Puskesmas
2) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatan di masyarakat
3) Mematuhi kesepakatan bersama antara Puskesmas dan
masyarakat dalam penyelesaian masalah kesehatan.
29
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
30
1.2 RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Puskesmas meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis atau Upaya Kesehatan Perorangan.
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kuanfatu
mencakup :
31
RUANG HARI PUKUL
NO JENIS LAYANAN
PELAYANAN
Senin-Kamis 07.30 - 12.00
Pelayanan Pendaftaran Pasien Jumat 07.30 – 10.30
Umum
Sabtu 07.30 – 11.30
Selasa -
3 Pemeriksaan Ibu Hamil (ANC) 08.00 - 14.00
Kamis
32
Senin-Kamis 08.00 - 14.00
Pemeriksaan Ibu Nifas dan Jumat 08.00 – 11.00
Neonatus (PNC)
Sabtu 08.00 – 12.00
Selasa -
Imunisasi TT - WUS 08.00 - 14.00
Kamis
33
Senin-Kamis 08.00 - 14.00
34
Senin-Kamis 08.00 - 14.00
35
2. Pembinaan tempat pengelolaan makanan
C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah
1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limba
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga
1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan
E Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum
1. Inspeksi sanitasi Tempat-Tempat Umum
2. Sanitasi Tempat-Tempat Umum memenuhi syarat
F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida
1. Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida
2. pembinaan tempat pengelolaan pestisida
G Pengendalian Vektor
1. Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di
pemukiman pendudukdan sekitarnya
2. Pemberdayaan sasaran / kelompok / pokja potensial dalam upaya
pemberantasantempat perindukan vektor penyakit di pemukiman
penduduk dan sekitarnya
3. Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan
vector penyakit menular
H Institusi yang dibina
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
A Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sesuai standar, untuk
kunjungan lengkap
2. Drop out K4 - K1
3. Pelayanan nifas lengkap ( ibu & neonatus ) sesuai standar ( KN3 )
4. Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi / komplikasi
5. Bumil resti / komplikasi yang tertangani
6. Akses terhadap ketersediaan darah
B Kesehatan Bayi
1. Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi
2. Cakupan BBLR ditangani
3. Cakupan kunjungan bayi
4. Neonatus resti / komplikasi yang tertangani
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita
( kontak pertama )
2. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak pra
36
sekolah
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Pelayanan kesehatan anak Sekolah Dasar oleh tenaga kesehatan
atau tenaga terlatih / guru UKS / dokter kecil
E 1. Akseptor KB aktif di Puskesmas ( CU )
2. Akseptor aktif MKET di Puskesmas
3. Akseptor MKET dengan komplikasi
4. Akseptor MKET dengan kegagalan
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1. Pemberian kapsul vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada balita 2 kali /
tahun
2. Pemberian tablet besi ( 90 tablet ) pada ibu hamil
3. Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin
4. Balita naik berat badannya
5. Balita bawah garis merah
6. Balita gizi buruk mendapat perawatan
7. Kecamatan bebas rawan gizi
8. Desa dengan garam beryodium
9. Cakupan WUS yang mendapat kapsul yodium
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A TB Paru
1. Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif
2. Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen positif
3. Kesembuhan penderita TBC BTA +
B Malaria
1. Pemeriksaan Sediaan Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis *)
2. Penderita Malaria Klinis yang diobati
3. Penderita( + ) positif Malaria yang diobati sesuai standar
4. Penderita yang terdeteksi Malaria berat di Puskesmas yang dirujuk
ke RS *)
C Kusta
1. Penemuan tersangka penderita Kusta
2. Pengobatan penderita Kusta
3. Pemeriksaan kontak penderita
4. Penderita kusta selesai berobat ( RTF rate )
D Pelayanan Imunisasi *)
1. Imunisasi DPT1 pada bayi
2. Drop Out DPT3 – Campak
3. Imunisasi HB1 < 7 hari
4. Imunisasi Campak pada bayi
5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
6. munisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3
37
7. Desa / kelurahan UCI
E Diare
1. Penemuan kasus Diare di Puskesmas dan kader
2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral
Rehidrasi
3. Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intra vena
4. Balita Diare yang ditangani
F ISPA
1. Penemuan kasus Pneumonia dan Pneumonia berat oleh Puskesmas
dan kader
2. Jumlah kasus Pneumonia dan Pneumonia berat yang ditangani
3. Jumlah kasus Pneumonia berat / dengan tanda bahaya yang
ditangani / dirujuk
G Deman Berdarah Dengue ( DBD) *)
Angka Bebas Jentik ( ABJ )
Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE )
Penderita DBD yang ditangani
H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS
1. Kasus IMS yang diobati
J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *)
1. Kasus Filariasis yang ditangani
2. Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis
3. Prosentase pengobatan selektif F. Buski
K Acute Flacid Paralysis Rate per 100. 000 penduduk
38
A Upaya Kesehatan Usia Lanjut
1. Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar
2. Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang
dibina sesuai standar
3. Cakupan yanes pra usila dan usila
B Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan
1. Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui
pemeriksaan visus /refraksi
2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas
3. Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun
4. Pelayanan operasi katarak di Puskesmas
C Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran
1. Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaanfungsi pendengaran
2. Pelayanan tindakan / operatif oleh spesialis di Puskesmas
3. Kejadian komplikasi operasi
D Kesehatan Jiwa
1. Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan
jiwa, masalahNapza dll, dari rujukan kader dan masyarakat
2. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / spesialis
3. Deteksi dan penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan
jiwa,gangguan
4. Cakupan pelayanan gangguan jiwa
E Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
1. Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI
4. Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI
5. Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi
6. Gigi tetap yang dicabut
7. Gigi tetap yang ditambal permanen
G Bina Kesehatan Tradisional
1. Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat
2. Pembinaan pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman
obat
3. Pembinaan pengobatan Tradisional dengan keterampilan
4. Pembinaan pengobatan Tradisional lainnya
39
DESA JEJARING FASYANKES JENIS PELAYANAN
Desa Lasi Puskesmas Pembantu Pelayanan Kebidanan
Desa Kusi Polindes Kusi Pelayanan Kebidanan
Desa Basmuti Poskesdes Basmuti Pelayanan Keperawatan &
Kebidanan
Desa Taupi Poskesdes Taupi Pelayanan Keperawatan
Desa Noebeba Poskesdes Noebeba Pelayanan Keperawatan &
Kebidanan
40
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang Penilaian
Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah.
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit Penyelenggara Layanan Publik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
41
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
42
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
2.1 PERSYARATAN
43
1. Persyaratan Umum
a). Puskesmas Kuanfatu menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas.
b). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat.
c). Sumber daya / informasi yang diperlukan untuk menjalankan
sistem manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber
daya untuk mendukung pencapaian sasaran yang sudah
direncanakan.
d). Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses
atau kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan
e). Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemn
: Plan – Do – Check – Action (PDCA) dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal kegiatan. PDCA adalah proses yang
berkelanjutan dan berkesinambungan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Persyaratan Dokumen
Puskesmas Kuanfatu melaksanakan pendokumentasi Sistem
Manajemen Mutu terhadap Kebijakan, Manual Mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu adalah sebagai
berikut:
Dokumen level 1 : Kebijakan, Manual Mutu
Dokumen level 2 : Sasaran Kinerja Mutu
44
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir, Dokumen Pendukung
Dokumen level 5 : Dokumen Eksternal
3. Manual Mutu
a. Manual Mutu dibuat oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
Puskesmas Kuanfatu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
Kuanfatu serta didistribusikan keseluruh unit.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan
melaporkan hasil / kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada
Kepala Puskesmas
c. Manual Mutu ini termasuk dokumen terkendali. Tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang
dalam Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pedoman
Pengendalian Dokumen.
d. Manual Mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk
penyesuaian / perbaikan.
45
8. Daftar Tilik = DT
9. Dokumen Eksternal = DE
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur (SOP) dan
dipahami oleh semua pihak terkait.
4. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut :
a. Surat Keputusan/Kebijakan : SK.KAPUS/[BAB].[XX]/[POKJA]/
[MM]/[YYYY]
BAB = Asal Bab Dokumen
XX = Nomor Urut Surat Keputusan/Kebijakan
POKJA = unit kerja ADM (Admin) / UKM / UKP / MT
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
b. Manual Mutu : MM/[XX]/[MM]/[YYYY]/Rev.(00)
XX = Nomor Urut Manual
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
Rev.(xx) = Revisi dokumen ke berapa
c. Panduan / Pedoman Kerja : PD/[BAB].[XX]/[POKJA]/[MM]/
[YYYY]/Rev.(xx)
BAB = Asal Bab Dokumen
XX = Nomor Urut Panduan / Pedoman
POKJA = unit kerja ADM / UKP / UKM / MT (mutu)
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
Rev.(xx) = Revisi dokumen ke berapa
d. Kerangka Acuan Kegiatan : KAK/[BAB].[XX]/[POKJA]/[MM]/
[YYYY]/Rev.(xx)
BAB = Asal Bab Dokumen
XX = Nomor Urut Kerangka Acuan Kegiatan
POKJA = unit kerja ADM / UKM / UKP / MT (mutu)
46
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
Rev.(xx) = Revisi dokumen ke berapa
e. Standar Operasional Prosedur : SOP/[BAB].[XXX]/[POKJA]/[MM]/
[YYYY]
BAB = Asal Bab Dokumen
XXX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
POKJA = unit kerja ADM / UKM / UKP / MT (mutu)
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
f. Standar Operasional Prosedur Klinis:
SOP-K/[UNIT]/[XXX]/[MM]/[YYYY]
UNIT = Asal Bab SOP
UMUM = Pemeriksaan Umum / Poli Umum
GIGI = Kesehatan Gigi dan Mulut / Poli Gigi
KIA = Kesehatan Ibu dan Anak
KB = Keluarga Berencana
GZ = Klinik Gizi
ST = Klinik Sanitarian
UGD = Unit Gawat Darurat
PONED = Ruang Persalinan
PWT = Asuhan Keperawatan
LGD = Kegiatan Luar Gedung
XXX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
g. Rekaman : REK/[BAB].[XX]/[POKJA]/[MM]/[YYYY]
BAB = Asal Bab Rekaman
XX = Nomor Urut Rekaman
POKJA = unit kerja ADM / UKM / UKP / MUTU
47
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
h. Daftar Tilik : TILIK [NO.SOP]/[XXX]/MT/[MM]/[YYYY]
NO.SOP = Nomor Dokumen SOP
XX = Nomor Urut Daftar Tilik
MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
i. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan : DE/[JENIS]/
[XX]/[BAB]/2018
DE = Dokumen Eksternal
JENIS = Jenis Dokumen
PRU = Peraturan Perundang-undang (UU, PP, Perda, Perbup,
PMK, KMK)
STD = Standar Kompetensi
PDM = Pedoman, Buku Saku, dll.
JUKNIS = Petunjuk Teknis
TTK = Tidak Terkategorikan
BAB = Asal Bab Dokumen
XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
5. Pengesahan dokumen :
a. Penanggung jawab menyerahkan dokumen yang sudah diberi
nomor dokumen ke Sekretaris Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyerahkan dokumen ke
Kepala Puskesmas
c. Kepala Puskesmas mengesahkan dokumen
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberikan stempel pada
dokumen asli “ DOKUMEN INDUK “ warna ungu.
6. Pendistribusian Dokumen
48
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memfotokopi dokumen yang
sudah disahkan oleh Kepala Puskesmas
b. Sekretaris Tim Manajemem Mutu memberi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI” warna ungu pada dokumen yang difotokopi.
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyiapkan buku ekspedisi
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di
Sekretariat
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendistribusikan dokumen
fotocopy yang terkendali ke Penanggung Jawab
7. Penyimpanan Dokumen :
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di
Ruang Tata Usaha.
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen dengan
masa penyimpanan 5 tahun.
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dan
penataan dokumen dengan tata cara sebagai berikut :
1. Dokumen dikelompokkan berdasarkan pokja
2. Untuk Pokja Admin dimasukkan kedalam map plastik warna
kuning, Pokja UKM dimasukkan kedalam map plastik warna
merah, dan Pokja UKP dimasukkan kedalam map plastik
warna biru.
3. Masing-masing kriteria dimasukkan kedalam map plastik
sesuai warna pokja masing-masing dan diberi judul dan
daftar isi.
4. Tiap Elemen Penilaian ditandai dengan kertas pembatas
berwarna
6. Pemberian label atau judul di setiap tempat penyimpanan
dokumen (Rak/Box File/Map)
8. Penyimpanan Rekam Medis :
a. Dokumen rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya 2
(dua) tahun, terhitung tanggal terakhir pasien meninggal atau
49
pindah tempat tinggal, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, maka rekam medis dapat
dimusnahkan.
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep diberi tanda umum / KIS / ASKES / Jamkesmas /
Jamkesda / Gratis.
9. Revisi atau perubahan dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh
isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Ketua Tim Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen
dan diberi cap “KADALUARSA”.
10. Pemusnahan Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan pengecekan
dokumen yang telah melewati batas waktu penyimpanan atau
dokumen yang sudah tidak berlaku;
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen
yang akan dimusnahkan di form pemusnahan dokumen;
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat surat pemberitahuan
pemusnahan (Berita Acara Pemusnahan Dokumen) ke Dinas
Kesehatan Kabupaten TTS;
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menunggu umpan balik
persetujuan pemusnahan dari Dinas Kesehatan Kabupaten TTS;
50
e. Apablia Dinas Kesehatan Kabupaten TTS tidak menyetujui
pemusnahan dokumen, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu
menyimpan kembali dokumen dalam jangka waktu satu tahun;
f. Apablia Dinas Kesehatan Kabupaten TTS menyetujui
pemusnahan dokumen, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu
membuat persiapan untuk pemusnahan;
g. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat form Berita Acara
Pemusnahan Dokumen;
h. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memusnahkan dokumen.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
51
Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kuanfatu bertanggung jawab
untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi
dengan Kepala Puskesmas Kuanfatu dilakukan penetapan tanggung jawab tim
Manajemen Mutu, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan
uraian tugas, penunjukan Ketua Tim Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya
yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara
periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan
Sistem Manajemen Mutu.
52
dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi.
Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam
pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan pada
halaman 13 (tiga belas) manual mutu ini. Kebijakan mutu diperbanyak
terutama kepada sasaran mutu dan ditempelkan ditempat-tempat yang
strategis di dalam organisasi Puskesmas Kuanfatu.
B. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
sasaran mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang
meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis
dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan
secara terinci.
53
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Kuanfatu serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM)
dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Selatan.
54
f. Melaksanakan prinsip-prinsip koordinasi, integrasi,
sinkronisasi, dan simplikasi baik dalam lingkungan Puskesmas
maupun dengan instansi lain.
55
a. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya kesehatan
masyarakat Puskesmas;
b. Memastikan untuk mengukur, memantua dan menganalisa
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
kesehatan masyarakat puskesmas;
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencagahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya
kesehatan masyarakat puskesmas.
Wewenang :
a. Mengkoordinasi seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
b. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan
pertemuan diluar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya;
Wewenang :
56
a. Mengkoordinasi seluruh unit pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
b. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan diluar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya.
B. Struktur Organisasi
Puskesmas Kuanfatu sebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab
antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu
dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk
seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan
tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing
personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen
C. Komunikasi Internal
Puskesmas Kuanfatu dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komuniasi internal yang dapat
berupa rapat koordinasi, memorandum, apel pagi, papan
pengumuman, surat keputusan, meeting, briefing, konseling, dokumen-
dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal sebagai berikut:
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi 07.15 – 07.30 Semua unit Setiap hari
2. Pertemuan bidan koordinator Setiap minggu Semua bidan
dan bidan desa hari Rabu
3. Pertemuan rutin program Sebulan sekali
upaya Kesehatan Masyarakat pada minggu
57
kedua
4. Pertemuan rutin pelayanan Sebulan sekali
klinis pada minggu
kedua
5. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Audit Internal sekali
6. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Manajemen Risiko/PMKP sekali
7. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Survei Kepuasan dan sekali
Komplain Pelanggan
8. Pertemuan triwulan Tim Setiap tiga bulan
Manajemen Mutu sekali
9. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
(RTM)
10. Lokakarya mini bulanan Per bulan Semua unit
minggu kedua
58
f. Menyebarkan Informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara reguler melalui papan pengumuman,
buletin atau rapat staf
59
Bertanggung Jawab Penuh kepada Kepala Puskesmas atas
pelaksanaan penyusunan indikator mutu pelayanan klinis dan
sasaran keselamatan pasie serta pelaksanaan analisis resiko
keselamatan pasien.
Tugas :
a. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien;
b. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas
kuanfatu.
c. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
telah ditentukan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim
survei
d. Mendokumentasikan hasil pengukuran
e. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran
f. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran
g. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
4.1 UMUM
60
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses kinerja termasuk evaluasi implementasi
Sistem Manajemen Mutu. Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
dilaksanakan minimal 2 kali dalam setahun. Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dilakukan untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan
sistem manajemen mutu, persyaratan wajib pajak, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di Puskesmas Kuanfatu.
61
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu
5. Menentukan tindakan pencegahan atau tindakan perbaikan secara terus-
menerus
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan, infrastruktur dan proses-
prosesnya
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Kuanfatu;
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan Puskesmas Kuanfatu dan penyediaan Sumber Daya
Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan
yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
62
Kepala Puskesmas Kuanfatu berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Manajemen
mengidentifikasi kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas
verifikasi dan audit mutu internal.
63
a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran serta persyaratan pelayanan / proses dipastikan
terpenuhi;
b. Melakukan perawatan (maintenance) terhadap alat kesehatan
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik
dan siap dioperasikan;
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku;
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan
dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.
64
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
65
A. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
a. Proses kegiatan dalam UKM untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat dengan memperhatikan hasil survei kepuasan
persyaratan pelanggan. Untuk kegiatan baru/inovasi/unggulan
diawali dari permintaan kebutuhan masyarakat dan atau dari
Dinas Kesehatan yang ternyata sesuai dengan kebutuhan
masyarakat;
b. Perencanaan dibuat berdasarkan capaian hasil kinerja, dengan
melihat kesenjangan antara target dan capaian kinerja, analisa
hasil survei baik survei identifikasi kebutuhan masyarakat
maupun survei kepuasan pelanggan, masukan dari umpan balik
melalui kotak saran maupun forum-forum komunikasi;
c. Perencanaan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas yang
meliputi Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai;
d. Pengendalian proses pelaksanaan kegaitan dilakukan melalui 4
tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat kedua dikendalikan
oleh penanggung jawab UKM, pada tingkat ketiga oleh Tim
Manajemen Mutu, dan pada tingkat keempat pengendalian proses
dilaksanakan oleh Ketua Tima Manajemen Mutu;
e. Semua dokumen disiapkan oleh penanggung jawab UKM,
dikoreksi oleh tim Manajemen Mutu dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan didistribusikan untuk digunakan oleh pelaksana;
f. Penanggung jawab UKM menyiapkan rencana monitoring dan
evaluasi serta instrumen monitoring untuk pelaksanaan kegiatan;
g. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan dicatat dan disimpan oleh
masing-masing pelaksana untuk dilaporkan kepada penanggung
jawab UKM;
h. Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses
kegiatan dan membuktikan bahwa hasil kegiatan memenuhi
66
persayratan atau tidak memenuhi yang kemudian disertai dengan
tindak lanjutnya.
67
2. Puskesmas Kuanfatu selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3. Puskesmas Kuanfatu akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.
68
d. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan
mengenai :
1. Nama tempat pembelian;
2. Alasan pemilihan tempat pembelian;
3. Jenis barang yang akan dibeli;
4. Jumah barang yang akan dibeli.
e. Melakukan verifikasi barang yang dibeli apakah sudah sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan atau belum.
69
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei Kepuasan
Pelanggan.
2. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan;
3. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh
penanggung jawab UKM.
70
e) Mendapatkan informasi tentang hasil kegiatan upaya
terhadap masyarakat.
71
pembukuan kader, register UKS di sekolah, lembar penilaian
hasil screening dan pemeriksaan berkala;
5. Puskesmas wajib mengkoordinasikan setiap kegiatan harus
jelas tujuan, jadwal, sasaran maupun kriteria SDMnya.
6. Puskesmas wajib berkoodinasi dengan lintas program dan
sektor termasuk masyarakat terkait dengan jadwal pelaksaan
kegiatan.
b. Kepuasan Sasaran :
Kepuasan Sasaran terhadap kegiatan yang dilakukan Puskesmas
dan wilayah kerjanya harus dipantau secara berkala. Pemantauan
72
tersebut dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persayratan
sasaran telah dipenuhi. Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur. Kepuasan pelayanan masyarakat yang diberikan
Puskesmas harus dipantau setiap 6 bulan sekali melalui survei
kepuasan sasaran dan melalui umpan balik pelanggan.
c. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Kuanfatu dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kuanfatu.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Kuanfatu sebagai bahan
masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
73
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :
1. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan harus menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan;
2. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan;
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
korektif dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.
74
f. Pengendalian terhadap produk/hasil layanan klinis yang tidak
sesuai :
1. Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil
yang tidak sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik
dan tindak lanjut;
2. Kegiatan tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada
diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan;
3. Kegiatan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah agar tidak
dipergunakan ke proses berikutnya;
4. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani kegiatan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;
5. Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus
didokumentasikan;
6. Bila kegiatan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif maka
harus dilakukan verifikasi ulang;
7. Bila kegiatan tidak sesuai sudah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggung akibat / potensi akibatnya.
g. Analisis Data :
Puskesmas Kuanfatu menentukan, mengumpulkan, dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektivitasi dari Sistem
Manajemen Mutu.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan UKM
2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya;
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinajauan Manajemen (RTM) yang meliputi :
75
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang
belum terselesaikan;
2. Hasil Audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit
mutu layanan upaya;
3. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei kepuasan masyarakat
layanan upaya;
5. Tindakan-tindakan korektif dan pencegahan dalam layanan
upaya yang dilakukan;
6. Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manejemen
Mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak
sesuai.
h. Peningkatan Berkelanjutan :
1. Seluruh pegawai dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan
wewenangnya;
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit,
analisa data survei, kepuasan pelanggan, dan survei
identifikasi kebutuhan masyarakat, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
i. Tindakan Korektif :
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan
terulang;
76
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang
telah dilakukan;
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kuanfatu;
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya;
8. Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9. Komplain dari pelanggan Puskesmas Kuanfatu atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya;
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan.
j. Tindakan Pencegahan :
Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upaya dengan cara melakukan :
1. Cross check dokumen/syarat;
77
2. Self assessment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Ketua Tim Manajemen Mutu;
3. Koreksi oleh Auditor;
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)
78
d. Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dimulai dari pendaftaran,
kemudian menuju ke pelayanan yang diinginkan.
e. Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan melalui 4
tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat kedua dikendalikan
oleh penanggung jawab UKP, pada tingkat ketiga oleh tim kendali
mutu, dan tingkat keempat pengendalian proses dilaksanakan
oleh Ketua Tim Manajemen Mutu.
f. Semua dokumen disiapkan oleh Koordinator unit pelayanan dan
dikoreksi oleh Tim Manajemen Mutu, dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas serta didistribusikan untuk digunakan oleh pelaksana;
g. Koordinator tiap unit menyediakan rencana monitoring dan
instrumen monitoring untuk pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
h. Kondisi pelayanan atau kejadian selama pelayanan dicatat dan
dimpan oleh masing-masing unit pelayanan;
i. Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses dan
untuk membuktikan bahwa proses dan pelayanan yang dihasilkan
memenuhi persyaratan.
79
Puskesmas Kuanfatu secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kuanfatu
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa :
1. Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan;
2. Puskesmas Kuanfatu selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3. Puskesmas Kuanfatu akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki;
80
baik menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk
dana dari JKN sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota
Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Setelah
mendapat persetujuan dari pejabat yang berwewenang di Dinas
Kesehatan baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk
pembelian obat-obatan didanai oleh APBD dilakukan oleh Dinas
kesehatan, sedangkan Puskesmas hanya mengajukan permintaan.
81
1. Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan
kepada pelanggan;
2. Validasi diarahkan untuk mengonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang dilakukan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan;
3. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh
koordinator unit pelayanan.
82
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
11.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
perawatan di Puskesmas
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Fasyankes dan
Puskesmas
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas dengan bertanggung jawab
83
3. Memberikan informasi yang lengkap, jujur, dan akurat sesuai
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
4. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya
5. Mematuhi nasihat dan petunjuk yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien
setelah mendapatkan penjelasan.
6. Menerima segala akibat atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasi oleh Tenaga
Kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan terhadap masalah kesehatannya
7. Menghormati hak-hak pasien lain dan hak Tenaga Kesehatan
yang bekerja di Puskesmas
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
84
global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas.
Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Kuanfatu yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Kuanfatu memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
Kuanfatu;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kuanfatu terhadap
pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Puskesmas Kuanfatu; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di
Puskesmas Kuanfatu
85
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif;
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus
Diwaspadai;
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada PasienYang Benar;
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan;
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
86
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim PMKP Puskesmas Kuanfatu, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim PMKP Puskesmas Kuanfatu, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta "peringatan" berupa Petuniuk/"Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
6. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Kuanfatu;
7. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan
umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
8. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
87
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
b. Memastikan Puskesmas Kuanfatu memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
terjadi insiden;
c. Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi di Puskesmas Kuanfatu;
88
c. Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
89
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse)
atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode
analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang
telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses
risiko tinggi.
90
Puskesmas Kuanfatu merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan:
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan :
1. Respon kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala;
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelangan telah dipenuhi;
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi tertuang dalam prosedur.
c. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Kuanfatu dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kuanfatu.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).
91
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Kuanfatu sebagai bahan
masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal
92
e. Pengendalian terhadap produk / hasil layanan klinis yang
tidak sesuai :
1. Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui ada hasil
yang tidak sesuai melalui metode yang meliputi umpan balik
dan tindak lanjut;
2. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan;
3. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan ke proses berikutnya;
4. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur;
5. Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus di
dokumentasikan;
6. Bilamana pelayanan tidak sesuai dilakukan tindakan korektif
maka harus dilakukan verifikasi ulang;
7. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskemas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya
f. Analisa Data
1. Data-data proses atau implementasi ssitem manajemen mutu
Harus dikelola dengan baik;
2. Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik yang
sesuai seperti menggunakan tehnik statistik;
3. Analisa data juga dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
Puskesmas;
93
4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
g. Peningkatan Berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas system
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya;
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran kinerja/mutu, hasil audit,
analisa data survey kepuasan pelanggan dan survey
Identifikasi kebutuhan masyarakat, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
h. Tindakan Korektif
Tindakan korektif yang dilakukan oleh Puskesmas Kuanfatu pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain :
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan
klinis dilakukan secara benar;
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang
telah dilakukan;
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kuanfatu;
94
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan klinis;
8. Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9. Komplain dari pelanggan Puskesmas Kuanfatu atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan.
13. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kuanfatu (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan,
keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Ketua Tim Manajemen Mutu untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.
i. Tindakan Pencegahan
Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan :
1. Cross check dokumen/syarat;
2. Self assessment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Ketua Tim Manajemen Mutu;
95
3. Koreksi oleh Auditor;
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
96
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas
Kuanfatu maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Bagian Tata Usaha dan Kepala Puskesmas Kuanfatu;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4
(empat) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-
angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran
mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar
masalah dan target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam
Kebijakan dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu.
BAB VIII
PENUTUP
97
Harapan kami, dengan tersusunnya Manual Mutu ini, kualitas Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Kuanfatu dapat mencapai tingkatan yang
lebih baik dan dapat mencapai kepuasan pelayanan yang sesuai dengan
harapan konsumen.
Manual Mutu akan direvisi secara berkala setiap 3 tahun sekali dan
disesuaikan dengan kondisi Puskesmas.
98
99