LAPORAN KASUS PSIKIATRIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

Pembimbing:
dr. Lenny Gustaman, Sp. KJ

Disusun oleh :
Auddrey Sindhutomo 2016 – 061 – 063
Frederica Jovianti 2017 – 060 – 10028
Bianca Pinky 2017 – 060 – 10115
Maria Emmanuelle 2017 – 060 – 10125

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAAN JIWA DAN PERILAKU

RUMAH SAKIT ATMA JAYA
PERIODE 22 OKTOBER – 24 NOVEMBER 2018
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Pemulung botol plastik
Agama : Islam
Alamat : Muara Angke
Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (Autoanamnesis dan Aloanamnesis)

A. Keluhan utama:
Bicara tidak nyambung
B. Keluhan tambahan:
Suka marah-marah dan tertawa sendiri, kejang berulang

C. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien dibawa ke Poli Klinik Jiwa Rumah Sakit Atma Jaya oleh ayah pasien karena sering
berprilaku aneh seperti berbicara tidak nyambung dan sering marah-marah serta tertawa
sendiri. Pasien juga sering berbicara sendiri, menyanyi, tertawa, melompat, serta pernah
memukul orang tua pasien.

Berdasarkan keterangan dari ayah pasien, pasien mulai berperilaku aneh, berbicara tidak
nyambung, sering marah-marah dan lainnya sejak 10 tahun yang lalu (2008). Sejak tahun
2013, pasien semakin sering berbicara sendiri, pembicaraan semakin tidak nyambung dan
pasien menjadi jarang mandi. Pasien hanya mandi satu minggu dua kali. Pasien belum
dibawa ke rumah sakit karena pasien tidak mau pergi berobat. Setelah dibujuk oleh
ayahnya, pasien dibawa ke rumah sakit pada tahun 2016. Untuk membawa pasien ke rumah
sakit, ayah pasien mengajak pasien dengan mengatakan pergi untuk melakukan pengobatan
pada tangannya yang terluka. Setelah itu pasien minum obat (pasien lupa nama obatnya)
dan setelah obat habis pasien tidak berobat lagi.

Pada hari berobat, pasien tampak sedikit berantakan dengan rambut yang dijepit secara
tidak rapih dan lepek. Kuku-kuku pasien masih terlihat kotor sebagai tanda kurang dirawat.

Pada saat dilakukan wawancara dengan pasien, pasien cukup kooperatif namun pasien
sering menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan maupun kenyataan. Pasien mengaku
sudah menikah, memiliki suami tunawicara dan sudah pernah hamil namun keguguran.
Padahal kenyataannya, berdasarkan keterangan dari ayah pasien, pasien belum pernah
hamil.

Pasien diminta untuk menceritakan sebuah dongeng seperti malin kundang, bawang merah
bawang putih dan cerita lainnya namun pasien tidak mengetahui dongeng tersebut. Lalu
pasien diminta untuk bernyanyi lagu Balon-ku, tetapi pada pertengahan lagu tersebut pasien
menyanyikan lirik lagu lain yaitu lagu Pelangi-pelangi. Lalu saat diminta menyanyikan
lagu Indonesia Raya, pasien tertawa cekikikan dan mulai menyanyi dengan berteriak sangat
keras. Namun pada pertengahan lagu, pasien menyanyikan lirik lagu lain yaitu Balon-ku.

Saat ditanya beberapa arti ungkapan seperti “panjang tangan”, pasien menjawab “buah
kedondong”. Saat ditanyakan arti “telor mata sapi” pasien menjawab “buah nangka”.
Ketika ditanyakan artinya “bunga tidur”, pasien menjawab “buah kelengkeng” dan selama
menjawab pasien terlihat tertawa cekikikan dan meloncat-loncat serta mengetok-ngetok
tembok.

Ketika diminta untuk menceritakan bagaimana cara memasak nasi goreng. Pasien mulai
menceritakan cara memasaknya, namun pada pertengahan cerita pasien tiba-tiba bercerita
tentang ayahnya yang bekerja sebagai penarik bajaj dan dilanjutkan secara tiba-tiba dengan
cerita pasien ingin pulang kampung.

Saat pasien ditanyakan mengenai jam, hari, tanggal, bulan, dan tahun saat ini pasien hanya
cekikikan dan berkata bahwa ia tidak tahu dan ia bodoh. Namun pasien mengetahui sedang
berbicara dengan dokter dan sedang berada di Rumah Sakit Atma Jaya.
 Pasien memiliki riwayat kejang sejak bayi hingga saat ini. Kejang timbul tanpa pencetus
yang jelas. Sebelum kejang pasien tidak mempunyai gejala yang khas. Kejang terjadi
berupa kelojotan pada kedua lengan dan kedua tungkai. Kejang biasa berlangsung selama
kurang lebih 3 menit. Pasien tidak mengingat kejadian selama kejang dan setelah kejangnya
berhenti, pasien tampak kebingungan. Dalam 1 minggu kejang dapat timbul 2-3 kali.
Pasien mulai minum obat fenitoin sejak 1 minggu yang lalu. Setelah minum obat untuk
kejang, keluhan kejang semakin berkurang.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik : -
2. Riwayat Gangguan Organik : -
3. Riwayat Penggunaan Zat :-

E. Riwayat Perkembangan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam, cukup bulan. Pasien mengalami kejang
demam 2 kali pada usia 2 hari dan 2 minggu.
2. Riwayat Masa Kanak Awal
Riwayat tumbuh kembang terhambat. Riwayat imunisasi tidak diketahui.
Pasien tinggal bersama keluarga inti.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan
Hubungan pasien dengan ibunya kurang baik dikarenakan ibu pasien sering
memarahi dan memukul pasien.
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien tidak mampu bersosialisasi dengan baik.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
 Tidak bersekolah
b. Riwayat Pekerjaan
  Pemulung botol bekas
c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan
 Menikah (4 bulan yang lalu)
d. Riwayat Agama / Kehidupan Beragama
 Pasien beragama Islam sejak lahir dan tidak beribadah rutin.
e. Aktivitas Sosial
 Pasien tidak bisa bersosialisasi dengan baik.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
1. Penghasilan :
a. Pasien bekerja sebagai pemulung botol bekas (penghasilan Rp. 10,000-20,000
/hari)
b. Suami bekerja sebagai tukang besi (penghasilan Rp. 1,500,000/bulan)
2. Hal yang ditakuti : dipukul dan dimarahi oleh ibunya.
3. Key person : Ayah
4. Care giver : Ayah

G. Riwayat Psikoseksual
Tidak terganggu

H. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah dan ibu pasien masih hidup.
Pasien telah menikah, namun belum dikaruniai anak. Tidak ada riwayat gangguan jiwa
dalam keluarga.
 I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
a. Mimpi : dalam batas normal
b. Fantasi : dalam batas normal
c. Nilai-nilai : dalam batas normal

J. Kepribadian
1. Gangguan persepsi diri : tidak ada
2. Hubungan interpersonal yang dijalin: Hubungan pasien dengan suami dan saudara
baik
3. Fungsi pekerjaan : pasien bekerja sebagai pemulung botol bekas

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 7 November 2018)

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
a. Perempuan sesuai usia
b. Rambut panjang, dijepit, lepek dan berantakan
c. Berpakaian tidak rapi
d. Higienitas dan perawatan diri kurang baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : grimaces dan giggling
3. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. PEMBICARAAN
1. Spontan
2. Tidak lancar
3. Jelas
4. Tidak selalu menjawab sesuai pertanyaan

C. MOOD DAN AFEK

1. Mood: Eutim
2. Afek: Luas
3. Keserasian: Tidak serasi
D. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi auditorik (+), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)

E. PIKIRAN
1. Proses Pikir / Bentuk Pikiran
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Asosiasi Longgar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi pikiran : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Usaha bunuh diri : Tidak ada
F. SENSORIUM DAN KOGNISI
 Kesiagaan dan Taraf Kesadaran:
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi:
a) Waktu : Terganggu
b) Tempat: Tidak terganggu
c) Orang : Tidak terganggu
d) Situasi : Tidak terganggu
 Ingatan:
a. Segera : Tidak terganggu
b. Jangka pendek : Tidak terganggu
c. Jangka menengah : Tidak terganggu
d. Jangka panjang : Tidak terganggu
 Konsentrasi dan Perhatian : Terganggu
 Kemampuan Membaca dan Menulis : Terganggu
 Kemampuan Visuospasial : Terganggu
 Pikiran Abstrak : Terganggu
 Inteligensi dan Daya Informasi : Di bawah rata-rata
 G. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : Tidak terganggu
b. Uji daya nilai : Tidak terganggu
c. Reality testing ability : Terganggu
2. Tilikan: Tilikan terganggu derajat IV

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan keterangan pasien dapat dipercaya

IV. SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

2008 2013 2016 2018

Waktu 2008 2013 2016 2018

Onset 20 tahun 25 tahun 28 tahun 30 tahun
Stressor (-) Sering (-) (-)
bertengkar
 dengan ibu,
pasien tidak
pernah berobat
Klinis  Halusinasi  Halusinasi  Halusinasi  Halusinasi
auditorik auditorik (+) : auditorik auditorik (+) :
(+) : Berbicara (+) : pasien pasien berbicara
Berbicara sendiri, teriak- berbicara sendiri
sendiri, teriak tanpa sendiri,  Perilaku aneh
teriak- alasan, pasien sering (+) : tertawa
teriak disuruh oleh tertawa cekikikan,
tanpa suara untuk sendiri berteriak,
alasan memukul melompat-
ibunya lompat,
tersenyum
sendiri
Riwayat (-) (-) Klinik Poli Klinik Jiwa
rawat Psikiater RSAJ
Kondisi Epilepsi Epilepsi Epilepsi Epilepsi
medis
NAPZA (-) (-) (-) (-)
Terapi (-) (-) Haloperidol Risperidone 2x2mg
3x5mg THP 2x2mg
Chlorpromazin Depakote 2x250mg
e 1x 100mg
Risperidon
2x2mg
Trihexyphenid
yl 3x2mg
Efek (-) (-) (-) (-)
samping
Lama (-) (-) 1 bulan Sampai sekarang
 Fungsi  Interaksi  Interaksi sosial  Interaksi  Interaksi sosial
sosial tidak terganggu sosial tidak terganggu
terganggu  Perawatan diri terganggu,  Perawatan diri
 Perawatan kurang baik  Perawatan cukup baik
diri cukup diri kurang
baik

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum : tampak tenang
Kesadaran neurologik : compos mentis
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6oC
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
Bentuk badan : Normal
Kepala dan wajah : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+, KGB tidak teraba, tidak ada pembesaran tiroid.
Rongga mulut : mukosa oral basah
Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Perkusi
- Batas kanan : Linea sternalis dekstra ICS IV
- Batas kiri : Lateral linea midklavikularis sinistra ICS IV
- Batas atas : Linea sternalis sinistra ICS III
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-) , gallop (-)
Sistem Respiratorius
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikular di kedua lapangan paru. wheezing -/- , ronkhi -/-
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Sistem Urogenital
BAK : Normal
Nyeri berkemih :-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
KESAN : kondisi medis secara umum dalam batas normal

B. Status Neurologik
Dalam batas normal

C. Pemeriksaan Penunjang
-

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Ny. D, 30 tahun berbicara tidak nyambung dan sering berbicara tidak nyambung dan sering
marah-marah, berbicara sendiri, menyanyi, tertawa sendiri, melompat-lompat, serta pernah
memukul orang tua pasien.
B. Mempunyai riwayat epilepsi saat ini sedang dalam pengobatan
C. Interaksi sosial terganggu
D. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : grimaces dan giggling
E. Pembicaraan terganggu
F. Afek luas, tidak serasi
G. Halusinasi auditorik (+)
H. Proses Pikir / Bentuk Pikiran : Asosiasi Longgar
I. Orientasi waktu terganggu
J. Konsentrasi dan Perhatian, kemampuan membaca dan menulis, kemampuan visuospasial,
dan pikiran abstrak terganggu
 K. Inteligensi dan daya informasi di bawah rata-rata
L. Pengendalian impuls terganggu

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
B. Axis II : Z-03.2 tidak ada diagnosis Axis II
C. Axis III : G40.909 epilepsi
D. Axis IV : Masalah keluarga
E. Axis V : GAF current 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Epilepsi
2. Psikologik : Skizofrenia Hebefrenik
3. Sosial/keluarga/budaya : Masalah keluarga

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Rawat jalan
2. Farmakoterapi
 Risperidone 2x2mg PO
 THP 2x2mg PO
 Depakote 2x250mg PO

3. Non farmakoterapi
- Edukasi pasien dan keluarga
XI. DISKUSI
1. Resume Kasus
Pasien Ny. D 30 tahun datang dengan keluhan berbicara tidak nyambung dan sering
berbicara tidak nyambung dan sering marah-marah, berbicara sendiri, menyanyi, tertawa
sendiri, melompat-lompat, serta pernah memukul orang tua pasien. Pasien mempunyai
riwayat epilepsi dan sedang dalam pengobatan.
Pada status mental, didapatkan perilaku dan aktivitas psikomotor ada grimaces dan
giggling. Pembicaraan terganggu, afek luas tidak serasi, halusinasi auditorik (+), asosiasi
longgar, orientasi waktu terganggu. Konsentrasi dan perhatian, kemampuan membaca
dan menulis, kemampuan visuospasial, dan pikiran abstrak terganggu. Inteligensi dan
daya informasi di bawah rata-rata. Pengendalian impuls terganggu. Pemeriksaan fisik
dalam batas normal.

2. Formulasi Diagnosis
Aksis I
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Kriteria Umum Skizofrenia berdasarkan PPDGJ III:
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini
1. Thought echo, Thought insertion or withdrawal, thought broadcasting
2. Delusion of Control, delusion of influence, delusion of passivity,
delusional perception
3. Halusinasi auditorik
4. Waham-waham menetap jenis lainnya
 Atau paling sedikit ada dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
2. Arus pikiran yang terputus
3. Perilaku katatonik
4. Gejala-gejala “negatif”
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih
 Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
 Kriteria Skizofrenia Hebefrenik:
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda
 Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu, dan senang menyendiri,
namun tidak harus demikian untuk menegakkan diagnosis
 Untuk diagnosis hebefrenia yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan
kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaan yang
khas berikut ini memang benar bertahan:
1. Perilaku yang tidak bertanggungjawab
2. Afek pasien dangkal dan tidak wajar sering disertai oleh cekikikan,
senyum sendiri, tertawa menyeringai, mannerism, ungkapan kata yang
diulang-ulang
3. Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta
inkoheren
 Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya
menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol.
Ada perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud.

Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik, perawatan diri kurang baik,
bicara yang inkoheren, adanya grimace dan giggling, serta menimbulkan distress dan
disfungsi. Gejala-gejala tersebut telah berlangsung >1bulan. Pada pasien halusinasi
aditorik (+) namun kurang menonjol, gangguan proses pikir pasien yang lebih menonjol.
Hal-hal tersebut merupakan ciri khas dari skizofrenia hebefrenik.

Diagnosis kerja : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Diagnosis banding : F20.0 Skizofrenia YTT
Aksis II
Z-03.2 Tidak ada diagnosis Axis II
Aksis III
G40.909 epilepsi
Aksis IV
 Masalah keluarga  Hubungan pasien dengan ibunya yang kurang baik
Aksis V
GAF current 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

3. Tatalaksana
 Farmakoterapi
o Risperidone 2 x 2 mg PO

o THP 2 x 2 mg PO

o Fenitoin 3 x100 mg PO

Non-Farmakoterapi
a. Edukasi pasien:
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan akibat yang dapat
ditimbulkan dari penyakitnya tersebut.
- Menjelaskan mengenai halusinasi yang dialami pasien adalah suatu hal tidak
nyata dan menjelaskan bagaimana cara mengatasi halusinasi tersebut.
- Memotivasi pasien agar mengonsumsi obat secara teratur dan kontrol teratur
di poliklinik rawat jalan.
b. Edukasi keluarga:
- Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit yang dialami oleh
pasien.
- Menjelaskan manfaat, cara kerja dan efek samping obat yang diberikan
kepada pasien serta dampak yang akan dialami oleh pasien apabila pasien
tidak teratur mengonsumsi obatnya.
- Memberikan informasi mengenai efek samping yang dapat timbul akibat
pengobatan, memperhatikan munculnya gejala efek samping dan membawa
pasien ke rumah sakit segera jika muncul efek samping tersebut.
- Meminta kerja sama keluarga untuk memantau kondisi pasien, jadwal
minum obat dan tidak mengatur dosis obat menurut keinginan pasien.
4. Landasan Teori2,3
 Obat anti psikotik
Risperidone diberikan karena merupakan anti-psikotik atipikal (lini
pertama) dalam menangani gejala psikotik. Obat ini dipilih karena memiliki efek
samping ekstrapiramidal yang lebih ringan dibandingkan anti-psikotik tipikal.
Risperidone memiliki cara kerja memblok reseptor Dopamine D2 dan 5-HT2,
serta blok alpha1 dan H1. Risperidone dapat diberikan dengan dosis 4-8mg/ hari.
Terapi dimulai dengan dosis kecil yang kemudian ditingkatkan hingga gejala
mereda, lalu dipertahankan selama 6-8minggu untuk stabilisasi, kemudian
diturunkan perlahan hingga mencapai dosis maintenance yang dipertahankan
selama 6 bulan. Penghentian obat dilakukan secara perlahan.
Efek samping yang perlu diawasi adalah adanya sindrom ekstrapiramidal
yang tejadi akibat blokir reseptor dopamine. Selain itu, risperidone juga memiliki
efek samping hiperprolaktinemia. Blokir dari reseptor H1 menyebabkan efek
samping mengantuk dan penambahan berat badan. Blokir pada reseptor
adrenergik alpha 1 dapat menyebabkan hipotensi ortostatik, namun dosis
penggunaan risperidone sangat kecil dibandingkan penggunaan obat lain seperti
quetiapine, clozapine yang juga memiliki afinitas terhadap reseptor alpha1,
ditambah lagi usia pasien yang masih muda sehingga sangat kecil kemunkinan
terjadi hipotensi ortostatik.

 Obat Antikolinergik
THP adalah anti-kolinergik yang dapat digunakan untuk mengatasi efek
samping ekstrapiramidal pada pemberian anti-psikotik. Gejala ekstrapiramidal
yang dapat muncul berupa akathisia, distonia, tremor, bradikinesia, dan rigiditas.
Dosis anjuran untuk trihexylphenidyl adalah 2-5 mg/ 2-4x sehari. THP diberikan
dengan dosis serendah mungkin yang dapat mengontrol gejala ekstrapiramidal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
2. Sadock B, Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry. Philadelphia:
Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2015. pp 410–2
3. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Nuh Jaya, 2014