MORNING REPORT

An. N, laki-laki, usia

3 tahun 4 bulan

Masuk : 07-01-2019

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. N
• Tanggal lahir : 31 Agustus 2015
• Usia : 3 tahun 4 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• BB : 13,5 kg
• PB : 97 cm
• Tanggal masuk IGD : 06 Januari 2019 (20:00)
• Tanggal masuk PICU : 07 Januari 2019 (01:45)
ALLOANAMNESIS dengan
ayah pasien
• Keluhan Utama :
▫ Pasien jatuh dari motor 30 menit SMRS

• Keluhan tambahan :
▫ Telinga kanan keluar darah
 PEDIATRIC ASSESSMENT
TRIANGLE – pukul 20:00
Appearance (TILC)
• Tonus : Adekuat
• Interactiveness : Sadar dan adekuat
• Consolability : Dapat ditenangkan
• Look and Gaze : Adekuat, pinpoint pupil +/+ (1mm/1mm)
• Speech and Cry : Ada, menangis kuat
Breathing : pola napas reguler, napas cuping hidung (-),
retraksi (-)
Circulation : mata cekung -/-, mukosa oral basah, air mata +
berkurang/+ berkurang, kulit pucat (-), sianosis (-)
PRIMARY SURVEY
• Airway : clear
• Breathing : laju napas normal, napas cuping hidung
-, retraksi -
• Circulation :
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Laju nadi : 93x/ menit, teraba kuat, penuh, teratur
Laju napas : 18x / menit
Suhu : 36.5 derajat celcius
Akrat hangat, CRT <2 detik
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke ke IGD RS Atmajaya oleh
ayahnya karena :
• Jatuh dari motor ketika dibonceng ayahnya 30
menit SMRS. Kejadian terjadi di flyover
bandengan, dengan posisi pasien duduk di
tengah, diantara pengemudi (depan) dan ayah
(belakang).
• Pasien naik motor dalam keadaan berdiri dan
tidak menggunakan helm. Tiba-tiba pengemudi
membanting setir ke kiri, sehingga pasien
terbentur ke besi beton jembatan flyover.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Setelah terbentur, pasien menangis kuat.
Kepala sebelah kanan pasien terbentur dengan
beton jembatan. Kepala dan telinga kanan
mengeluarkan darah. Riwayat penurunan
kesadaran -, keluar darah atau cairan dari
hidung -, muntah -. Pasien segera dibawa ke
IGD RSAJ. Ketika tiba di IGD pasien masih
menangis.
 RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
• Riwayat dirawat di RS sebelumnya : -
• Riwayat batuk lama :-
• Riwayat alergi susu :-
• Riwayat alergi makanan: -
• Riwayat kejang :-
• Riwayat epilepsi :-
• Riwayat trauma kepala : -
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat batuk lama :-
• Riwayat alergi susu :-
• Riwayat hipertensi : -
• Riwayat alergi makanan : -
• Riwayat diabetes mellitus :-
• Riwayat alergi makanan : -
• Riwayat kejang dan epilepsi: -
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

• Keadaan ibu saat hamil: baik, tidak ada komplikasi

• ANC : rutin 9x kali, di puskesmas, oleh bidan.
• Imunisasi TT : ibu pasien tidak ingat
• Obat rutin saat kehamilan : vitamin dan obat penambah
darah
• Konsumsi rokok, alkohol dan napza selama hamil
disangkal.
 RIWAYAT KELAHIRAN
• Tempat kelahiran : Rumah bersalin
• Penolong kelahiran : Bidan
• Cara persalinan : Per vaginam
• Hambatan persalinan : Tidak ada
• Masa gestasi: Cukup bulan, 9 bulan
• Imunisasi pasien : Lengkap menurut kemenkes
• Keadaan bayi :
• BBL: 3.800 gram
• PBL: ibu pasien tidak ingat
• LKL: ibu pasien tidak ingat
• Pasien merupakan anak pertama dan merupakan anak tunggal
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
Sesuai usia menurut KPSP

RIWAYAT MAKANAN
0 - 6 bulan : ASI
6 bulan - 1 tahun: ASI + Nasi lembek + lauk
1 tahun - 2 tahun: ASI + bubur saring, makanan
padat
2 tahun sekarang : Makanan keluarga
ANTROPOMETRI
Berat Badan : 13,5 kg
• WFA : (-2) – (-1)
Panjang Badan : 97 cm
• HFA : (-2) – (-1)
• WFH : (-1) – (0)

Kesimpulan : Status gizi cukup menurut WHO

PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Laju nadi : 105x / menit, teratur, kuat, penuh
Laju napas : 28 x / menit
Suhu : 36.6 derajat celcius
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Hasil Pemeriksaan Fisik
Organ
Kepala : Deformitas +, fraktur terbuka a/r frontal dextra, perdarahan
aktif, tampak jaringan putih kebiruan dari area fraktur
terbuka
Mata : Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
edema palpebra kanan, pupil bulat, isokor, pinpoint pupil +/+
Wajah : Asimetris
Hidung : Deviasi septum -, nafas cuping hidung -/-, sekret -/-, darah -/-
Telinga Deformitas -, sekret -/-, darah +/-
Mulut : Mukosa oral basah, kebiruan sirkumoral -
Leher : Trakea di tengah, limfadenopati (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Organ Hasil Pemeriksaan Fisik
Paru
• Inspeksi : Gerakan napas tampak simetris, retraksi –
• Palpasi : Gerakan napas teraba simetris
• Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Organ Hasil Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : Tampak datar, defek dinding abdomen -
• Auskultasi : BU (+) 6x/menit
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), turgor kulit abdomen baik
• Perkusi : Timpani pada semua regio abdomen
Punggung : Alignment vertebra baik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-/-/-/-)
Kulit : Rash (-), turgor kulit baik
RESUME
An. N, 3 tahun 4 bulan
Jatuh dari motor ketika dibonceng ayahnya 30
menit SMRS. Pasien naik motor dalam keadaan
berdiri dan tidak menggunakan helm. Tiba-tiba
pengemudi membanting setir ke kiri, pasien
terbentur besi beton. Kepala sebelah kanan
terbentur, pasien menangis kuat. Riwayat
penurunan kesadaran -, keluar darah atau cairan
dari hidung -, muntah -. Pasien segera dibawa ke
IGD RSAJ. Ketika tiba di IGD pasien masih
menangis.
 RESUME
PF:
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Laju nadi : 93x/ menit, teraba kuat, penuh, teratur
Laju napas : 18x / menit
Suhu : 36.5 derajat celcius
Antropometri : BB: 13,5 kg; PB : 97 cm
Deformitas +, fraktur terbuka a/r frontal dextra,
perdarahan aktif, tampak jaringan putih kebiruan dari area
fraktur terbuka
Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
edema palpebra kanan, pupil bulat, isokor, pinpoint pupil
+/+, darah pada telinga +/-
ASSESSMENT
An. N, laki-laki, usia 3 tahun 4 bulan, 13,5 kg, 97cm
dengan:
• Cedera kepala berat dan fraktur terbuka a/r frotal kanan
dengan exposed brain
• EDH a/r frontotemporoparietal kanan, dengan edema
cerebri
• Status gizi cukup menurut WHO
• Status imunisasi dasar lengkap menurut KEMENKES
• Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP
TATALAKSANA
Tatalaksana IGD
Pukul Tindakan

20:00 Pasien datang ke IGD, diperika ABC, dipasang IVFD

NS 500 cc/24 jam, balut tekan luka
20:28 • Dipasang O2 per nasal kanul 2LPM
• Konsul dr. J Sp. S-> alih rawat dr. N Sp. BS
• Instruksi dr. N : Rawat dalam bangsal, pro op besok
pukul 18:00, puasa sesuai TS anestesi, IVFD NS
0,05% sesuai TS anak. Obat : metronidazole (dosis
meningitis), chloramphenicol, ceftriaxone, phenytoin,
sesuai TS anak.
Pukul Tindakan
Asam traneksamat 3x125 mg IV, jahit luka di IGD dengan anestesi
lokal, cuci luka dari luar, jaringan dilakukan debridement

20:34 Konsul dr. S Sp. A, planning :

• IVFD NaCl 0,9% 1.000 cc/24 jam
• Puasa
• O2 1 LPM/NK -> pertahankan saturasi 95%
• Ceftriaxone 650 mg IV/12 jam drip D5% 100cc selama 30 menit
• Chloramphenicol 300 mg IV drip dalam 30 menit/6 jam
• Omeprazole 1x15 mg
• Paracetamol 150 mg IV/4 jam
• Phenytoin 1 line sendiri, loading 250 mg dalam NS 0,9% 30 cc
dalam 30 menit, setelah 12 jam, maintenance 40 mg IV, NS 0,9%
30 cc dalam 30 menit/12 jam
• Asam traneksamat 130 mg dalam NS 0,9% 50 cc dalam 1 jam/ 8
jam
Pukul Tindakan
21:00 Observasi kesadaran dan TTV
Paracetamol 150 mg IV, asam traneksamat 130 mg drip NaCl
50 cc dalam 1 jam
21:10 Ceftriaxone 650 mg drip, omeprazole 15 mg IV,
chloramphenicol 300 mg drip

21:21 • Kesadaran mulai cenderung tertidur

• Pasien kejang tonik selama 4 menit -> segera diberikan O2
10 LPM per NRM dan diazepam 3 mg IV
• TTV : HR 137x/menit, RR : 37x/menit, Suhu : 36,5 derajat
celcius, SpO2 100%
• Lapor sp A-> instruksi : Diazepam 4 mg IV diulang 2 kali,
fenitoin jalankan sekarang
Pukul Tindakan
21:23 Loading phenytoin

22:00 Kejang tonik di seluruh tubuh, muntah 1 kali cairan berwarna

hitam -> di suction, pasang OGT
Diberikan diazepam 4 mg IV

22:10 Pasien kejang selama 1 menit-tonik

22:11 Pasien kembali kejang selama 30 detik-tonik

22:30 Diberikan metronidazole 100 mg drip dalam 30 menit

00:30 Pasien kembali kejang tonik

GCS 7 (E1V2M4), sopor, TD 100/80mmHg, HR 172x/mi, RR
18x/min, suhu 36,9 derajat celcius, SpO2 100%
Pukul Tindakan
00:30 Pupil sebelah kanan menjadi lebih sulit dilihat karena edema
palpebra kanan. Pupil : sulit diperiksa/ 6mm (midriasis)
Lapor sp A :
Phenytoin extra 65 mg dalam 20 cc NS 0,9% dalam 30 menit
Bila kejang berlanjut :
Midazolam 50 mg dalam NaCl 0,9%
Loading midazolam 1,4 ml IV dalam 3 menit
Selanjutnya midazolam drip 0,8 ml/jam
Bila kejang titrasi naik 1,6 cc/jam

00:40 Phenytoin 65 mg + NaCl 0,9% 20 cc dalam 30 menit

Pasang kateter

01:00 Roentgen thorax dan CT scan kepala tanpa kontras

01:45 Tiba di PICU

Observasi TTV per 15 menit
Pukul TD HR RR Suhu SpO Keterangan
2
20:45 90/50 85 35 36,5 100
21:00 90/50 85 30 36,5 100
21:15 90/50 80 29 36,5 100
21:25 90/50 137 37 36,5 100 Kejang 4
menit
(Diazepam iv
3 mg dan
loadung
phenytoin)
21:30 90/50 146 26 36,5 100
Pukul TD HR RR Suhu SpO Keterangan
2
21:45 90/50 87 37 36,5 100
22:00 90/50 146 26 36,5 91 Kejang 2
menit ->
diberikan
diaepam iv 3
Mg
22:10 90/50 130 24 36,5 100 Kejang 1
menit
22:11 90/50 83 26 36,5 100 Kejang 30
detik

22:30 90/50 82 26 36,5 100

Pukul TD HR RR Suhu SpO Keterangan
2
22:45 90/50 70 25 36,5 100

23:00 90/50 82 30 36,5 100

23:15 90/50 93 29 36,5 100

23:30 90/50 90 37 36,5 100

23:45 100/70 109 32 36,5 100

00:00 100/80 134 20 36,5 100

Pukul TD HR RR Suhu SpO Keterangan
2
00:15 100/80 134 20 36,5 100

00:30 100/80 177 19 36,9 100

00:45 100/80 194 15 36,7 100

01:00 100/80 166 19 36,7 100 Diantar CT

scan kepala
dan CXR
Pemeriksaan Lab 07/01/19 00:23
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 11,6 10.5-14.0 .g/dL
Hematokrit 33 32-42 %
Trombosit 447 150-400x10^3/mm3
Leukosit 15,65 4000-12000 cell/mm3
Eritrosit 4,49 4-5,2 juta
MCV 25,8 72-88 fL
MCH 35,6 24-30 pg
MCHC 30,1 32-36 d/dL
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Batang 2 3-5
Segmen 29 54-62
Limfosit 63 25-33
Monosit 5 3-7
Pemeriksaan Lab 07/01/19 00:23
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Kontrol APTT 30,1 26-33

PT dan INR
PT 15,9 10,8-14,4
Kontrol PT 13,1 11-15
INR 1,24 0,8-1,1
Pemeriksaan Lab 07/01/19 00:23
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
GDS 141 60-140
Na 138 134-146
K 3,8 3,3-4,6
Ca 1,21 1.09-1.3
Cl 108 96-108
CRP kuantitatif 5.0 0-6
 TATALAKSANA MANDIRI
• Rawat dalam PICU
• Konsul dr Sp BS
• IVFD NaCl 0,9% 1.000 cc/24 jam
• Pasien dipuasakan
• Head up 30 derajat
• O2 1 LPM/NK -> naikan 2 LPM jika saturasi <95%
• Loading mannitol 100 cc -> dilanjutkan maintenance 5x50 cc
• Ceftriaxone 650 mg IV/12 jam drip D5% 100cc selama 30 menit
• Chloramphenicol 300 mg IV drip dalam 30 menit/6 jam
• Omeprazole 1x15 mg
• Paracetamol 150 mg IV/4 jam
• Phenytoin, loading 250 mg dalam NS 0,9% 30 cc selama 30 menit,
setelah 12 jam, maintenance 40 mg IV, NS 0,9% 30 cc selama 30
menit/12 jam
• Asam traneksamat 130 mg dalam NS 0,9% 50 cc dalam 1 jam/ 8 jam