MORNING REPORT

An. K, Perempuan, usia

1tahun 4 bulan

Masuk : 09-01-2019

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. K
• Tanggal lahir : 3 septermber 2017
• Usia : 1 tahun 4 bulan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• BB : 10 kg
• PB : 78 cm
• Tanggal masuk IGD : 08 Januari 2019 (21:28)
• Tanggal masuk SOKA : 09 Januari 2019 (00:30)
ALLOANAMNESIS dengan Ibu pasien

• Keluhan Utama :
▫ Kejang 4 jam SMRS

• Keluhan tambahan :
▫ Demam 4 jam SMRS, pilek 1 minggu SMRS
 PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE – pukul
20:00
Appearance (TILC)
• Tonus : Adekuat
• Interactiveness : Sadar dan adekuat
• Consolability : Dapat ditenangkan
• Look and Gaze : Adekuat, pinpoint pupil +/+ (1mm/1mm)
• Speech and Cry : Ada, menangis kuat
Breathing : pola napas reguler, napas cuping hidung (-),
retraksi (-)
Circulation : mata cekung -/-, mukosa oral basah, air mata +
berkurang/+ berkurang, kulit pucat (-), sianosis (-)
PRIMARY SURVEY
• Airway : clear
• Breathing : laju napas normal, napas cuping hidung
-, retraksi -
• Circulation :
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Laju nadi : 110x/ menit, teraba kuat, penuh, teratur
Laju napas : 20x / menit
Suhu : 36.7 derajat celcius
Akrat hangat, CRT <2 detik
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSAJ oleh orangtua karena kejang
4 jam SMRS. Kejang selama 5 menit berupa mata
mendelik ke atas, mulut mengunci, dan kaku kemudian
kelojotan pada kedua kaki dan tangan. Setelah kejang
pasien tampak kebingungan dan mengantuk lalu sesaat
kemudian pasien menjadi rewel dan menangis.
Pasien demam 4 jam SMRS tidak diukur, hanya menurut
perabaan ibu. Menurut ibu demam tidak terlalu tinggi. Ibu
langsung memberikan sanmol 1x5 cc sesaat kemudian
anak kejang hanya sebentar (kira-kira 5 menit)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pilek sejak 1 minggu SMRS. Ingus
awalnya berwarna kehijauan dan saat ini
berwarna bening. Pasien tidak dibawa berobat
untuk pileknya.

Napsu makan pasien masih baik. Pasien masih

aktif. BAB dan BAK tidak ada keluhan, menurut
ibu pasien sering BAK.
 RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
• Riwayat dirawat di RS sebelumnya : -
• Riwayat batuk lama :-
• Riwayat alergi susu :-
• Riwayat alergi makanan: -
• Riwayat kejang : + (didahului demam) 5 bulan SMRS
• Riwayat epilepsi: -
• Riwayat trauma kepala : -
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat batuk lama :-
• Riwayat alergi susu :-
• Riwayat hipertensi :-
• Riwayat alergi makanan :-
• Riwayat diabetes mellitus :-
• Riwayat alergi makanan :-
• Riwayat kejang dan epilepsi: -
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

• Keadaan ibu saat hamil: baik, tidak ada komplikasi

• ANC : rutin 9x kali, di Budi kemuliaan, oleh
dokter Sp. OG
• Imunisasi TT : ibu pasien tidak ingat
• Obat rutin saat kehamilan : vitamin dan obat penambah
darah
• Konsumsi rokok, alkohol dan napza selama hamil
disangkal.
 RIWAYAT KELAHIRAN
• Tempat kelahiran : Budi Kemuliaan
• Penolong kelahiran : dokter Sp. OG
• Cara persalinan : Per vaginam
• Hambatan persalinan : Tidak ada
• Masa gestasi : 38 minggu
• Imunisasi pasien : Lengkap menurut kemenkes
• Keadaan bayi :
• BBL: 3000 gram
• PBL: 49 cm
• LKL: ibu pasien tidak ingat
• Pasien merupakan anak kedua dan mempunyai 1 kakak
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
Sesuai usia menurut KPSP

RIWAYAT MAKANAN
0 - 6 bulan : ASI
7 bulan - 11 bulan : ASI + bubur tim
11 bulan- sekarang : nasi + lauk
ANTROPOMETRI

Berat Badan : 10 kg • WFA : (0) – (2)

Panjang Badan : 78 cm • LFA : (-2) – (0)
• WFL : (0) – (1)

Kesimpulan : Status gizi cukup menurut WHO

PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: tampak sakit sedang
• Kesadaran : alert
• Tanda-tanda vital:
◆Tekanan darah : 100/70 mmHg
◆Laju nadi : 171x / menit, teratur, kuat, penuh
◆Laju napas : 44x / menit
◆Suhu : 36.3 derajat celcius
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Hasil Pemeriksaan Fisik
Organ
Kepala : Deformitas -, normosefali

Mata : Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil bulat, isokor, 3mm/3mm
Wajah : simetris
Hidung : Deviasi septum -, nafas cuping hidung -/-, sekret -/-, darah -/-

Telinga Deformitas -, sekret -/-, darah -/-

Mulut : Mukosa oral basah, kebiruan sirkumoral -
Leher : Trakea di tengah, limfadenopati (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Organ Hasil Pemeriksaan Fisik
Paru
• Inspeksi : Gerakan napas tampak simetris, retraksi –
• Palpasi : Gerakan napas teraba simetris
• Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Organ Hasil Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : Tampak datar, defek dinding abdomen -
• Auskultasi : BU (+) 6x/menit
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), turgor kulit abdomen baik
• Perkusi : Timpani pada semua regio abdomen
Punggung : Alignment vertebra baik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik,
edema (-/-/-/-)
Kulit : Rash (-), turgor kulit baik
RESUME

An. K, 1 tahun 4 bulan

Kejang 4 jam SMRS selama 5 menit, kejang
tonik klonik didahului demam. Penurunan
kesadaran (-). Pilek sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan BAB BAK (-). Napsu makan baik
RESUME

PF:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : alert
Tanda-tanda vital:
◆Tekanan darah : 100/70 mmHg
◆Laju nadi : 171x / menit, teratur, kuat, penuh
◆Laju napas : 44x / menit
◆Suhu : 36.3 derajat celcius
Antropometri : BB: 10 kg; PB : 78cm

Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat, isokor, 3mm/3mm
Paru inspeksi gerakan napas tampak simetris, retraksi –
Palpasi gerakan napas teraba simetris
Auskultasi vesikular +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
ASSESSMENT
An. K, perempuan, usia 1 tahun 4 bulan, 10 kg, 78 cm
dengan:
• Kejang demam simplek ec ISPA
• Status gizi cukup menurut WHO
• Status imunisasi dasar lengkap menurut KEMENKES
• Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP
TATALAKSANA
Tatalaksana IGD
Pukul Tindakan
21:28 Pasien datang ke IGD, diperika ABC, pasang vasovix,
mengambil sampel darah untuk cek lab
22:49 • IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
23.14 • Konsul kepada dr.S, Sp.A, planning:
- rawat bangsal
- IVFD NaCl 0,9% 1000ml/24 jam
- sanmol syrup 5 ml PO tiap 4 jam jika suhu >37,8
- diazepam 3mg IV jika kejang bolus pelan
- periksa UL

23.32 Pasien diantar ke bangsal SOKA

Pemeriksaan Lab 08/01/19 21:40
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10,7 12-15 .g/dL
Hematokrit 31 35-45 %
Trombosit 211 150-400
Leukosit 782 4000-10500 cell/mm3
Eritrosit 4,3 4-5,2 juta
MCV 72,6 78-95 fL
MCH 24,9 26-32 pg
MCHC 34,3 32-36 d/dL
Basofil 0 0-1
Eosinofil 2 1-3
Batang 1 3-5
Segmen 66 54-62
Limfosit 24 25-33
Monosit 7 3-7
 TATALAKSANA DPJP
• IVFD NaCl 0,9% 1000 mL per 24 jam
• Sanmol sirup 5 mL PO tiap 4 jam k/p suhu >37,8
• Diazepam 3 mg IV jika kejang bolus pelan
 TATALAKSANA MANDIRI
• Rawat dalam bangsal
• IVFD KaEN4B 1000 cc/24 jam
• Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB jika kejang
• Parasetamol 10-15 mg/kg/kali diberikan tiap 4-6 jam.