Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBAWI
Jl. Raya Sebawi, Desa Sebawi Kec. Sebawi Kode Pos 79462
Call Center 08115710076 Email Pusksebawi@gmail.com

FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

NamaPuskesmas :Puskesmas Sebawi


Mitrakaji banding
Puskesmas : Sungai Ambawang
Lingkup Kajibanding : Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
Waktu pelaksanaan : Selasa17Juli 2018
Petugas yang melaksanakan : - Hardin,SKM
- Aloysius P,S.Sos,MM
- dr. Restian Rudi Oktavianto
- Zulkarnain, A.Md. Kep
- Syf. Retno Hulufi,A.Md.Keb

No Instrumen Kaji Banding SMD dan MMD Hasil Kaji Banding


1 Kegiatan SMD
a. Apakah terdapat SK tim survey

b. Siapa saja petugas dalam tim survey (Petugas


puskesmas atau dari masyarakat)

c. Kapan pelaksanaan kegiatan SMD

d. Apakah hasil dari SMD berdasarkan analisis


kebutuhan masyarakat yang kemudian
dimasukkan ke dalam RUK

2 Kegiatan MMD
a. Siapa sajakah yang terlibat dalam pertemuan
MMD

b. Apasaja masalah/ kendala yang dihadapi selama


pelaksanaan SMD

c. Apakah penyebab terjadinya masalah/ kendala


dalam pelaksanaan SMD

d. Bagaimana cara pemecahan masalah dalam


pelaksanaan SMD

Anda mungkin juga menyukai