SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 28 September 2018

Yang membuat pernyataan

DIAN PRATIWY
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asti Rahmadalena
Tempat dan tanggal lahir : Muara Sahung, 16 Februari 1996
Alamat : Jalan Akagani II Kecamatan Muara Sahung Kabupaten
Kaur
Pendidikan : Ahli Madya Gizi
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana/terampil

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kabupaten Kepahiang Tahun 2018, bersedia:
1. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan sekurang kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS/PNS.
2. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kerja lain selama 10 (Sepuluh) Tahun baik di
dalam maupun di luar lingkup Pemerintah Kabupaten Kepahiang atas permintaan sendiri
maupun keluarga.

Apabila saya mengingkari penyataan saya sebagaimana angka 1 dan 2 diatas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS dan mengembalikan setiap kerugian daerah baik
materil maupun immaterial kepada Pemerintah Kabupaten Kepahiang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
apabila saya melanggar hal-hal di atas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Bengkulu, 27 September 2018
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang Tua

ASHAR YAKINDI, S.Pd ASTI RAHMADALENA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Pratiwy
Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 15 Agustus 1993
Alamat : Jalan M. Natsir RT 009 RW 003 No 85 Kel. Tanah Patah
Kecamatan Ratu Agung Kota Bengkulu
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

6. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
9. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 28 September 2018

Yang membuat pernyataan

DIAN PRATIWY
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asti Rahmadalena
Tempat dan tanggal lahir : Muara Sahung, 16 Februari 1996
Alamat : Jalan Akagani II Kecamatan Muara Sahung Kabupaten
Kaur
Pendidikan : Ahli Madya Gizi
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana/terampil

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kabupaten Kepahiang Tahun 2018, bersedia:
3. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan sekurang kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS/PNS.
4. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kerja lain selama 10 (Sepuluh) Tahun baik di
dalam maupun di luar lingkup Pemerintah Kabupaten Kepahiang atas permintaan sendiri
maupun keluarga.

Apabila saya mengingkari penyataan saya sebagaimana angka 1 dan 2 diatas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS dan mengembalikan setiap kerugian daerah baik
materil maupun immaterial kepada Pemerintah Kabupaten Kepahiang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
apabila saya melanggar hal-hal di atas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Bengkulu, 27 September 2018
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang Tua

ASHAR YAKINDI, S.Pd ASTI RAHMADALENA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asti Rahmadalena
Tempat dan tanggal lahir : Muara Sahung, 16 Februari 1996
Alamat : Jalan Akagani II Kecamatan Muara Sahung Kabupaten
Kaur
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 27 September 2018

Yang membuat pernyataan

ASTI RAHMADALENA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinda Ayu Lestari
Tempat dan tanggal lahir : Manna, 16 Juni 1995
Alamat : Jalan Perumnas Kayu Kunyit Kabupaten Bengkulu Selatan
Pendidikan : Ahli Madya Gizi
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana/terampil

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kabupaten Kepahiang Tahun 2018, bersedia:
1. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan sekurang kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS/PNS.
2. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kerja lain selama 10 (Sepuluh) Tahun baik di
dalam maupun di luar lingkup Pemerintah Kabupaten Kepahiang atas permintaan sendiri
maupun keluarga.

Apabila saya mengingkari penyataan saya sebagaimana angka 1 dan 2 diatas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS dan mengembalikan setiap kerugian daerah baik
materil maupun immaterial kepada Pemerintah Kabupaten Kepahiang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
apabila saya melanggar hal-hal di atas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Bengkulu, 27 September 2018
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang Tua

YULMINDANI, S.Sos DINDA AYU LESTARI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinda Ayu Lestari
Tempat dan tanggal lahir : Manna, 16 Juni 1995
Alamat : Jalan Perumnas Kayu Kunyit Kabupaten Bengkulu Selatan
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 27 September 2018

Yang membuat pernyataan

DINDA AYU LESTARI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Pratiwy
Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 15 Agustus 1993
Alamat : Jalan M. Natsir RT 009 RW 003 No 85 Kel. Tanah Patah
Kecamatan Ratu Agung Kota Bengkulu
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Terampil

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kabupaten Kepahiang Tahun 2018, bersedia:
6. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan sekurang kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS/PNS.
7. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kerja lain selama 10 (Sepuluh) Tahun baik di
dalam maupun di luar lingkup Pemerintah Kabupaten Kepahiang atas permintaan sendiri
maupun keluarga.

Apabila saya mengingkari penyataan saya sebagaimana angka 1 dan 2 diatas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS dan mengembalikan setiap kerugian daerah baik
materil maupun immaterial kepada Pemerintah Kabupaten Kepahiang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
apabila saya melanggar hal-hal di atas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Bengkulu, 28 September 2018
Mengetahui,
Orang Tua Yang membuat pernyataan

EDI SUPRATMAN DIAN PRATIWY

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sandra Dwi Puspita
Alamat : Jln. Telaga Dewa No. III RT. 15 RW. 03
Tempat dan tanggal lahir : Nusuk, 23 Maret 1989
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Terampil

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Kabupaten Seluma Tahun 2018, bersedia:
1. Menerima dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan sekurang kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS/PNS.
2. Tidak akan mengajukan pindah ke unit kcija lain selama 10 (Sepuluh) Tahun baik di
dalam maupun di luar lingkup Pemerintah Kabupaten Seluma atas permintaan sendiri
maupun keluarga.

Apabila saya mengingkari penyataan saya sebagaimana angka 1 dan 2 diatas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS dan mengembalikan setiap kerugian daerah baik
materil maupun immaterial kepada Pemerintah Kabupaten Seluma.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
apabila saya melanggar hal-hal di atas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Bengkulu, 27 September 2018

Mengatahui,
Suami Yang membuat pernyataan

TRI HADI PURNAMA SANDRA DWI PUSPITA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sandra Dwi Puspita
Tempat dan tanggal lahir : Nusuk, 23 Maret 1989
Alamat : Jln. Telaga Dewa No. III RT. 15 RW. 03
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 27 September 2018

Yang membuat pernyataan

SANDRA DWI PUSPITA

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI SAYA :

NAMA : HEPI MARDETI
NOMOR IDENTITAS KTP DAN KK : 1771014805860004
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : AIR TERAS, TALO/08 MEI 1986
PENDIDIKAN : SI FKIP PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
JABATAN YANG DILAMAR : GURU SMP PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : PADAT KARYA 28 RT 17 RW 04 NO 58 KEL.SUMUR DEWA
KEC. SELEBAR KOTA BENGKULU
NOMOR TELPON/HP : 082363586866

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUNYA.BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA
10 (SEPULUH TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL(CPNS)DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TAN PA TEKANAN MAUPUN
PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DI TUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
BENGKULU SELATAN,APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

BENGKULU, SEPTEMBER 2018 YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

OLTLIUS,'/ HURUF
HEPI MARDETI