SURAT KETERANGAN DOMISI

0883/III.6.AU/A/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Utama Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah
Kabupaten Tegal ,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhamad Subekhi ,AMK

Tempat Tanggal lahir : Brebes , 03 – 12-1977
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Perawat
Agama / Kewarganegaraan : Islam/ Indonesia
No.KTP : 3329150312770001
Alamat Tempat tinggal : Sitanggal RT 010 RW 004 Larangan – Brebes

Adalah benar saat ini sebagai Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI )
Komisariat RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal yang Sekretariat / Kantor tersebut
berdomisili di Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal yang beralamat di
Jalan Singkil KM 0,5 Adiwerna Kabupaten Tegal kode Pos 52194

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagai persyaratan membuka rekening bank

Tegal, 20 September 2018

RSI PKU Muhammadiyah
KabupatenTegal

Dr. H.Achmad Shochibul.Birri, MSI

Direktur Utama