BERITA ACARA

SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

Nomor : PAN/BA-PHO/BM-SDA/BANG/X/2011/…………

KEGIATAN …………………………

PEKERJAAN ………………….

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini
;

I. TIM PENELITI KONTRAK DAN SERAH TERIMA PEKERJAAN

1. Nama :
Jabatan : Ketua Panitia

2. Nama :
Jabatan : Sekretaris

3. Nama :
Jabatan : Anggota

4. Nama :
Jabatan : Anggota

5. Nama :
Jabatan : Anggota

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah ................................ Cq. Dinas
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, berdasarkan Surat Keputusan Kepala ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nomor : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, tanggal ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2011 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
CV………………… berdasarkan Akte Notaris ……………………. Nomor ,,,,,,, tanggal 18 Mei 2011 di
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tanggal …………………….
b. Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan 100%
c. Surat Permohonan Kontraktor Nomor : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tanggal …………………….
d. Berita Acara Tim Peneliti Kontrak dan Serah Terima Pekerjaan Nomor : Nomor
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tanggal …………………….

Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pertama Pekerjaan dengan ketentuan sebagai
berikut :

1.1. Pihak Kedua menyerahkan seluruh hasil pekerjaan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menyatakan
telah menerima dari Pihak Kedua yaitu :

Kegiatan :
Pekerjaan :
Instansi :
Nomor Kontrak :
Tanggal :
Nilai Kontrak Awal : Rp.
Addendum Final :
Tanggal :
Nilai Kontrak Final : Rp.
Kontraktor :
Pengawas :

1.2. Pihak Pertama telah menerima pekerjaan yang dilaksanakan tersebut setelah adanya perbaikan - perbaikan
dari temuan yang didapati oleh Tim Peneliti Kontrak dan Serah Terima Pekerjaan dalam keadaan baik dan
sesuai dengan kontrak pekerjaan tersebut di atas.-
1.3. Serah Terima Pekerjaan ini dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan secara aktual
yang dilakukan bersama sama dengan Direksi Pekerjaan dan Pihak Kedua.-
1.4. Dengan diadakannya Serah Terima Pertama Pekerjaan ini maka ditetapkan Masa Pemeliharaan selama 180
(seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal 05 Oktober 2011 s/d 03 Mei 2012

1.5. Seluruh Biaya, Tenaga dan Peralatan yang digunakan untuk menanggulangi kerusakan-kerusakan dan cacad
tersembuyi yang ditemui selama Masa Pemeliharaan merupakan tanggung jawab Pihak Kedua sepenuhnya.

1.6. Hasil pekerjaan harus tetap dalam kondisi baik sampai berakhirnya Masa Pemeliharaan sehingga dapat
dilaksanakan Serah Terima Kedua Pekerjaan (FHO).-

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

REKANAN/KONTRAKTOR TIM PENELITI KONTRAK DAN SERAH TERIMA PEKERJAAN

1.
Ketua Panitia
2.
Sekretaris
( ) 3.
JABATAN Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota

DIKETAHUI OLEH,

KEPALA ………………………………. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

;
Selaku Pengguna Anggaran