R/I/BKB/10

REGISTER KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

Nama Kelompok Kegiatan BKB :

Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKB :
Petugas Yang Membina :
Tahun :

KESERTAAN DALAM KELOMPOK BKB DAN MENURUT KELOMPOK UMUR ANAK

NAMA KELUARGA YANG MEMILIKI

No 0 - < 1 th 1 - < 2 th 2 - < 3 th 3 - < 4 th 4 - < 5 th 5 - 6 th **)
BALITA

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PARAF KETUA KELOMPOK

 PARAF KETUA KELOMPOK

*) Coret yang tidak perlu *****) Beri tanda centang untuk ke

**) Keluarga yang mempunyai anak umur 5 - 6 tahun merupakan sasaran BKB Kemas
***) Tahapan KS diisi hanya untuk tahapan Pra S dan KS I
****) IUD = (I), MOW = (OW), MOP = (OP), Kondom = (K), Implan = (IP), Suntikan = (S), Pil = (P)
 Kode Wilayah
Propinsi :
Kab/Kota *) :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan *) :
Dusun/RW *) :
RT :

OMPOK UMUR ANAK KESERTAAN HADIR DALAM PERTEMUAN PER BULAN *****)
DALAM MASIH KESERTAAN
KELOMPOK STATUS PUS BER KB
TAHAPAN
5 - 6 th **) KS***) BKB
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu
YA TIDAK YA YA YA

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
Jumlah Seluruh Keluarga 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Keluarga Pra S dan KS I 0
Beri tanda centang untuk keluarga yang hadir dalam pertemuan
AN PER BULAN *****)

Sep Okt Nov Des

UMUR
(27) (28) (29) (30) 0 - <1 1 - <2 2 - <3 3 - <4 4 - <5 5-6 BKB PUS KB KPS+KS1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
 C/I/BKB/10

CATATAN KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

Kode Wilayah
Nama Kelompok Kegiatan BKB : .................... Propinsi : ....................
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKB : .................... Kab/Kota *) : ....................
Petugas Yang Membina : .................... Kecamatan : ....................
Tahun : .................... Desa/Kelurahan *) : ....................
Dusun/RW *) : ....................
RT : ....................

BULAN
KELOMPOK UMUR
No URAIAN ANAK
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
0 - < 1 th
1 - < 2 th
2 - < 3 th
Jumlah Keluarga yang
1 Menjadi Sasaran Kelompok 3 - < 4 th
Kegiatan BKB
4 - < 5 th
5 - 6 th **)
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - < 1 th
1 - < 2 th
2 - < 3 th
Jumlah Keluarga yang
2 Menjadi Anggota 3 - < 4 th
Kelompok Kegiatan BKB
4 - < 5 th
5 - 6 th **)
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Keluarga Yang Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan

BKB Hadir/Aktif dalam Pertemuan/Penyuluhan

Status PUS
 a.
Jumlah anggota kelompok kegiatan BKB yang masih berstatus PUS
4
b. Jumlah anggota kelompok kegiatan BKB yang masih berstatus PUS
Keluarga Pra S dan KS I

Kesertaan Ber KB
a. Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan BKB yang menjadi
5 Peserta KB
b. Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan BKB yang menjadi
Peserta KB Keluarga Pra S dan KS I
6 Jumlah Pertemuan/Penyuluhan
7 Jumlah Kader BKB yang Ada
PARAF KETUA KELOMPOK
PARAF Sub PPKBD
*) Coret yang tidak perlu
**) Jumlah keluarga yang mempunyai anak umur 5 - 6 tahun merupakan sasaran BKB Kemas
AN BINA KELUARGA BALITA (BKB)
DUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

BULAN

Oktober Nopember Desember

(13) (14) (15)

0 0 0

0 0 0