DIVISI :

AUDIT KEBERSIHAN TANGAN DEPARTEMEN :

TANGGAL : Indikasi Kebersihan Tangan = 5 Momen

JAM : 1. Sebelum kontak dengan pasien
OBSERVER : 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik/prosedur
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh/ darah pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan kebersihan tangan 5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi
1 1 1 1
2 Handrub 2 Handrub 2 Handrub 2
1 3 Air Mengalir 1 3 Air Mengalir 1 3 Air Mengalir 1 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi
1 1 1 1
2 Handrub 2 Handrub 2 Handrub 2
2 3 Air Mengalir 2 3 Air Mengalir 2 3 Air Mengalir 2 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi
1 1 1 1
2 Handrub 2 Handrub 2 Handrub 2
3 3 Air Mengalir 3 3 Air Mengalir 3 3 Air Mengalir 3 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi
1 1 1 1
2 Handrub 2 Handrub 2 Handrub 2
4 3 Air Mengalir 4 3 Air Mengalir 4 3 Air Mengalir 4 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi
1 1 1 1
2 Handrub 2 Handrub 2 Handrub 2
5 3 Air Mengalir 5 3 Air Mengalir 5 3 Air Mengalir 5 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi
1 1 1 1
2 Handrub 2 Handrub 2 Handrub 2
5 3 Air Mengalir 5 3 Air Mengalir 5 3 Air Mengalir 5 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Cuci Tangan

Handrub
Air Mengalir
Tidak
Gloves

Cuci Tangan

Handrub
Air Mengalir
Tidak
Gloves

Cuci Tangan

Handrub
Air Mengalir
Tidak
Gloves

Cuci Tangan

Handrub
Air Mengalir
Tidak
Gloves

Cuci Tangan

Handrub
Air Mengalir
Tidak
Gloves

Cuci Tangan

Handrub
Air Mengalir
Tidak
Gloves