PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS PACE
Jl. Nglirang-Berbek No. 2 Kode Pos 64472
Email: puskesmaspace@gmail.com Telp & Fax. (0358) 322406

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor :

Hari ___________, tanggal ______________________, kami yang bertanda tangan di

bawah ini:

1. Nama : dr. Hendriyanto

Instansi : Puskesmas Pace
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pace
Alamat : Jl. Nglirang – Berbek No. 2 Kode Pos 64472
Telepon : (0358) 322406
Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Moh. Annas

Instansi : SB FM Radio
Jabatan : Owner SB FM
Alamat : Ruko Lap. Desa Cerme No. 01 Kec. Pace Kab. Nganjuk
Telepon :-
Dalam hal ini bertindak sebagai Pihak Kedua

Pasal 1
Pihak I dan Pihak II telah sepakat kerja sama dalam kegiatan:
Nama Kegiatan : Radio Spot, Talkshow Kesehatan dan Penyiaran Kesehatan.
Waktu Pelaksanaan : Nopember – Desember 2018
Tempat Pelaksanaan : SB FM

Pasal 2
- Pihak I memberikan materi mengenai Radio Spot, Talkshow Kesehatan dan Penyiaran
Kesehatan.
 Pasal 3
- Pihak II akan berpartisipasi sebagai media partner dan memberikan pada Pihak I ruang
iklan, yaitu pada acara Radio Spot, Talkshow Kesehatan dan Penyiaran Kesehatan terhitung
sejak kesepakatan yang telah di setujui oleh dua belah pihak.

- Pihak II memberikan berupa :

- Slot Waktu untuk advertising puskesmas di salah satu acara SB FM radio, selama
bulan Nopember – Desember 2018.
- Rekaman talkshow berupa soft file dengan harapan nantinya dapat digunakan oleh
Pihak Pertama sebagai bukti dan arsip dokumentasi.

Pasal 4
Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama sampai
kedua belah pihak menyelesaikan kewajiban yang telah disepakati bersama.

Pasal 5
Kedua belah pihak harus mentaati kesepakatan yang telah dibuat. Segala bentuk pelanggaran
atau hal-hal yang dapat merugikan pihak tertentu diselesaikan secara kekeluargaan dan atau
sesuai kesepakatan dua belah pihak dan atau melalui proses hukum yang berlaku. Demikian surat
kerjasama ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pace,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

(Moh. Annas) (dr. Hendriyanto)