……………….., …..

………… 2018

Perihal: Permohonan untuk diangkat Kepada:

menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil untuk Jabatan ………. Yth. Bupati Agam
[diisi dengan nama jabatan Cq. Kepala Badan Kepegawaian
yang dilamar] pada ……… [diisi dan Pengembangan Sumber
dengan nama unit kerja Daya Manusia Kabupaten
penempatan] Kabupaten Agam. Agam
di-
LUBUK BASUNG

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Agama :
Pendidikan :
Alamat Lengkap :
Nomor HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil untuk jabatan ……………[diisi dengan nama jabatan yang dilamar] pada
…………. [diisi dengan unit kerja penempatan] Kabupaten Agam.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat
kelengkapan sebagai berikut:
a. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir.
b. Foto copy akreditasi program studi dari BAN-PT saat kelulusannya (khusus bagi
peserta yang pada ijazahnya tidak tercantum tingkat akreditasi program studi).
b. Pas photo warna latar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar dan 4x6
sebanyak 3 lembar;
d. Asli Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Penjara, dan lain-lain.
e. Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Agam dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT Pegawai Negeri Sipil.
f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
g. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir.;
h. Asli Daftar Riwayat Hidup;
i. Foto copy Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas pada
kaki atau tangan (khusus bagi pelamar penyandang disabilitas).
j. Foto copy Sertifikasi Pendidik yang dikeluarkan oleh Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan yang dilegalisir (khusus bagi pelamar formasi guru jika memilikinya).
k. Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku (khusus bagi pelamar formasi tenaga
kesehatan).
l. Foto copy tanda bukti nomor ujian Eks Tenaga Honorer Kategori II (khusus bagi Eks
Tenaga Honorer Kategori II);
m. Tanda Bukti Pendaftaran online.
Demikian permohonan ini Saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang Saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
Saya bersedia dibatalkan kelulusan Saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku. Atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6000

------------------------------