Nama Perangkat Daerah :

Bidang Pelaksana :
Produk Pelayanan :
Tanggal Observasi :
No Komponen Penilaian Indikator Bobot Jawaban Nilai Catatan
1 Standar Pelayanan Publik A. Persyaratan 6

6
B. Sistem, Mekanisme Dan Prosedur

C. Jangka Waktu Penyelesaian 12

D. Biaya/Tarif 12

E. Produk Layanan 6
2 Maklumat Layanan A. Ketersediaan Maklumat Layanan 12
(Berisi Kesanggupan Dan Bersedia
Menerima Sangsi)
3 Sistem Informasi Pelayanan A. Ketersediaan Informasi Pelayanan 12
Publik Publik Elektronik / Non-Elektronik
(Booklet, Pamflet, Website, Monitor,
TV, Dll)
4 Sarana, Prasarana, Fasilitas A. Ketersediaan Ruang Tungggu 3
B. Ketersediaan Toilet Untuk Pengguna 2
Layanan
C. Ketersediaan Loket/Meja Pelayanan 3
5 Pelayanan Khusus A. Ketersediaan Sarana Khusus Bagi 2
Pengguna Layanan Berkebutuhan
Khusus

6 Pengelolaan Pengaduan
7 Penilaian Kinerja
8 Visi, Misi Dan Motto
Pelayanan
9 Atribut
Jumlah
(Ram, Rambatan Kursi Roda, Jalur
Pemandu, Toilet Khusus, Ruang
Menyusui)
B. Ketersediaan Pelayanan Khusus Bagi 2
Pengguna Layanan Berkebutuhan
Khusus
(Berupa SK)
A. Ketersediaan Sarana Pengaduan 5
(SMS/Telpon/Fax/Email,Dll)
B. Ketersediaan Informasi Dan Prosedur 3
Pengaduan
(Berupa SOP Yg Memuat Jangka
Waktu Penyelesaian)
C. Ketersediaan Pejabat/Petugas 5
Pengelola Pengaduan
(Berupa SK)
A. Ketersediaan Sarana Pengukuran 2,5
Kepuasan Pelanggan
(Berupa Kuesioner)
A. Ketersediaan Motto Pelayanan 2
B. Ketersediaan Visi Dan Misi Pelayanan 2
A. Ketersediaan Petugas 2,5
Penyelenggaraan Menggunakan ID
Card