PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSLESMAS KEMLAGI
Jalan Darmo Sugondo no 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp. (0321) 365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

KUESIONER PEMAHAMAN KOMITMEN DAN TATA NILAI

UNTUK PERBAIKAN KINERJA PROGRAM

NO PERTANYAAN JAWABAN
Ya Tidak
1 Apakah anda mengetahui
isi dari Tata Nilai

2 Apakah anda memahami

isi dari Tata Nilai

3 Apakah anda mengetahui

isi dari komitmen untuk
peningkatan kinerja

4 Apakah anda dalam

bekerja sudah sesuai
dengan tata nilai.

Responden
 Hasil Survey pemahaman tentang sosialisasi tata nilai

Survey Ya Tidak
Pre Test 50 % 50 %
Post Test 80 % 20 %

RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT PADA EVALUASI

SOSIALISASI TATA NILAI PADA LINTAS PROGRAM
NO. MASALAH RTL TL

1. - Masih ada - Membagikan Leaflet Tata - Membagikan

peserta Nilai dan komitmen Leaflet Tata
sosialisasi disetiap karyawan UPT Nilai dan
tata nilai Puskesmas Kemlagi komitmen di
yang tidak setiap karyawan
memahami - Mensosialisasikan isi dari UPT
tentang tata Tata Nilai dan komitmen Puskesmas
nilai pada saat apel pagi staf Kemlagi
Puskesmas UPT Puskesmas Kemlagi
Kemlagi - Sosialisasi
ulang isi dari
tata nilai dan
komitmen pada
saat apel pagi
staf UPT
Puskesmas
Kemlagi

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Dr.Wiwik Kusnul Latifah

NIP. 1711104 200212 2 003

RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT PADA EVALUASI

SOSIALISASI TATA NILAI PADA LINTAS SEKTOR
NO. MASALAH RTL TL

1. - Masih ada - Membagikan Leaflet Tata Membagikan

peserta Nilai dan komitmen Leaflet Tata
sosialisasi disetiap instansi lintas Nilai dan
tata nilai sektor komitmen
yang tidak disetiap instansi
memahami - Mensosialisasikan isi dari lintas sektor
tentang tata Tata Nilai dan komitmen
nilai rapat Koordinasi lintas - Sosialisasi isi
Puskesmas sektor. dari Tata Nilai
Kemlagi dan komitmen
rapat
Koordinasi
lintas sektor.

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Dr.Wiwik Kusnul Latifah

NIP. 1711104 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSLESMAS KEMLAGI
Jalan Darmo Sugondo no 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp. (0321) 365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

FORM SURVEI TATA NILAI DAN KOMITMEN

UNTUK PERBAIKAN KINERJA UPAYA

NO PERTANYAAN Tidak Kurang Tahu ( c ) Sangan

Tahu ( a ) Tahu ( b ) Tahu ( d )
1
2
3
4

Tertanda