Tatalaksana dan Prognosis TED

TED merupakan self-limiting disease dalam 1 tahun pada pasien yang tidak merokok, dan antara 2-3 tahun
pada pasien yang merokok. Setelah fase aktif penyakit, terjadi fase quiescent burnt-out. Reaktivasi dari
inflamasi terjadi pada rerata 5-10% pasien selama kehidupannya.
Tatalaksana pasien TED berupa pendekatan bertahap, berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (tabel 4-3, 4-4). Kebanyakan pasien TED hanya membutuhkan perawatan suportif,
termasuk pemakaian lubrikan topikal pada okular. Pada beberapa kasus, siklosoporin topikal membantu
meringankan iritasi permukaan okular. Perubahan gaya hidup tertentu juga dapat bermanfaat, seperti diet
rendah garam mengurangi retensi air dan edema orbital, tidur dengan kepala ditinggikan secara khusus
menurunkan retensi cairan dalam orbita, memakai kaca mata hitam yang wrap around mengurangi gejala
mata kering dan fotofobia. Pada diplopia, prisma sementara lensa membantu mempertahankan fusi
binokular selama fase aktif.
Gambaran prognosis yang buruk terjadi pada perokok, progresivitas TED yang cepat (biasanya kongestif)
dan adanya myxedema.
Apabila terjadi peradangan parah pada orbita, intervensi diperlukan untuk mencegah atau memperbaiki
paparan kornea, subluksasi bola mata, atau neuropati optik. Terapi biasanya diarahkan baik menurunkan
kongesti orbita dan inflamasi (melalui pemakaian kortikosteroid periokular atau jika respon tidak adekuat
dengan kortikosteroid sistemik atau radioterapi periokular) atau memperluas volume tulang orbita (melalui
bedah dekompresi orbital).

Tabel 4-3 Evaluasi TED

Pemeriksaan Klinis
Ketajaman visual terbaik yang dikoreksi
Penglihatan warna
Pemeriksaan pupil
Motilitas okuler
Hertel exopthalmometry
Tekanan Intraokular (dalam primary gaze dan up gaze)
Pemeriksaan adneksa
Pemeriksaan slit-lamp
Pemeriksaan fundus pada pupil yang dilatasi
Pemeriksaan laboratorium
T3, Free T4, TSH, TSI
Pencitraan
USG orbital (menilai ukuran otot ekstraokular dan reflektifitas)
Orbital CT scan atau MRI (termasuk pencitraan koronal)

Tabel 4-4 Tatalaksana TED

Mild disease
Observasi
Edukasi pasien/ perubahan gaya hidup
Berhenti merokok
Restriksi konsumsi garam
Meninggikan kepala di tempat tidur
Memakai kacamata hitam
Lubrikasi permukaan okular
 Moderate disease
Siklosporin topikal
Merekatkan kelopak mata pada malam hari
Moisture googles/ chambers
Kacamata prisma atau patch okular khusus
Terapi steroid oral moderate dose
Severe disease
Terapi steroid oral high dose atau terapi steroid IV
Bedah dekompresi orbital (diikuti operasi strabismus dan/ atau operasi kelopak
mata)
Radioterapi periokular
Penyakit refrakter
Steroid-sparing immunomodulators (rituximab, dan lainnya)

Keadaan eutiroid merupakan bagian penting dari perawatan pasien TED. Hipertiroid sering ditatalaksana
dengan obat anti tiroid. Apabila pasien tidak menoleransi obat atau jika obat gagal mengembalikan keadaan
eutiroid yang persisten, dokter biasanya mencoba Radioactive Iodine (RAI) sebagai modalitas perawatan
berikutnya. Pada beberapa studi, TED memburuk setelah diberikan RAI, hal ini mungkin disebabkan oleh
pelepasan antigen TSH-R, yang memicu respon imun. Hipotiroid selama pengobatan RAI dapat
menyebabkan eksaserbasi TED melalui stimulasi TSH-R. Pasien hipertiroid dengan TED aktif yang berat,
pasien dengan kadar T3 yang meningkat, dan perokok tampak berisiko tinggi mengalami eksaserbasi
penyakit mata setelah pengobatan RAI. Akibatnya, pasien yang diobati bersamaan dengan kortikosteroid
oral. Meskipun hal ini merupakan strategi untuk pasien dengan risiko tinggi, pemakaian moderate-dose
prednison secara teratur selama 3 bulan selama perubahan pada kelenjar tiroid tidak diindikasikan. Block-
and-replace therapy dengan iodine 131, methimazole, dan thyroxine dapat mencegah eksaserbasi klinis
pada mata dengan membatasi penghentian post treatment TSH. Pasien dengan TED parah (progresif dan
kongestif dengan cepat, disertai neuropati optik kompresif) dapat menjadi alternatif untuk RAI, keuntungan
tiroidektomi menyebabkan hipotiroid tanpa pelepasan antigen yang memanjang.
Sekitar 20% pasien TED melakukan tatalaksana pembedahan. 7% pasien menjalani dekompresi orbital, 9%
operasi strabismus dan 13% operasi kelopak mata. Hanya 2,5% pasien memerlukan keseluruhan dari tiga
tipe pembedahan tersebut. Laki-laki dan usia tua lebih mungkin mengalami TED berat yang membutuhkan
intervensi pembedahan. Pembedahan harus ditunda hingga penyakitnya stabil, kecuali intervensi mendesak
untuk membalikkan kehilangan penglihatan akibat neuropati optik kompresif atau paparan kornea yang
tidak responsif terhadap ukuran maksimal medis. Dekompresi orbital, pembedahan strabismus dan retraksi
repair kelopak mata secara elektif biasanya tidak dipertimbangkan sampai keadaan eutiroid stabil dan
tanda-tanda optalmikus telah dikonfirmasi stabil selama 6-9 bulan.
Fase TED akut berupa neuropati optik kompresif biasanya ditatalaksana dengan kortikosteroid oral. Dosis
awal biasanya 1mg/kg yang dipertahankan hingga 2-4 minggu sampai respon klinis terlihat. Dosis dikurangi
hingga yang dapat ditoleransi pasien dengan secepat mungkin dan berdasarkan respon klinis fungsi saraf
optik. Dalam tatalaksana pada peradangan yang lebih berat atau progresi yang lebih cepat, pemberian
metilprednisolon IV dapat dipertimbangkan. Fungsi hepar seharusnya diperiksa sebelum administrasi awal
dan dimonitor selama tatalaksana karena adanya hubungan dengan hepatotoksisitas fatal dengan agen ini
yang dilaporkan. Meskipun efektif dalam mengembalikan kompresi saraf optik, kortikosteroid dosis tinggi
tidak dapat ditoleransi dengan baik dan terkait dengan daftar ekstensif efek samping sistemik potensial yang
membatasi penggunaan jangka panjang kortikosteroid. Maka dari itu, beberapa penulis menganjurkan
penggunaan ajuvan radioterapi orbital (2000 cGy). Mekanisme efek radioterapi pada orbit tidak begitu jelas,
namun di luar sterilisasi limfosit sementara, ada bukti bahwa dosis menginduksi diferensiasi terminal
fibroblas dan membunuh monosit jaringan yang terikat, yang memainkan peran penting dalam presentasi
antigen. Terapi radiasi harus dihindari pada pasien dengan diabetes, vaskulitis karena akan memperburuk
retinopati.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan efektivitas radioterapi orbital pada pengobatan neuropati optik
kompresif dalam mengurangi kebutuhan pembedahan dekompresi pada fase akut. Namun, uji klinis
dirancang untuk menilai efikasi radioterapi periokular dibanding tatalaksana plano tidak menggambarkan
adanya efek pengobatan yang signifikan secara statistik dengan riwayat alami TED. Namun, keterbatasan
dari percobaan ini adalah tidak melibatkan pasien neuropati optik. Kritik dari penelitian juga menyarankan
bahwa waktu median dari onset TED ke terapi radiasi adalah 1,3 tahun, sehingga kurangnya manfaat dapat
dianggap berasal dari inklusi pasien dengan penyakit inaktif. Orbit yang diperlakukan pura-pura juga gagal
menunjukkan perubahan dalam parameter yang diukur secara klinis selama masa penelitian, yaitu fase
penyakit yang stabil.
Meskipun dekompresi orbital secara historis digunakan untuk mengobati neuropati optik, kongesti orbital
yang berat dan proptosis lanjut telah digunakan dalam beberapa tahun tearkhir sebagai prosedur elektif
untuk memposisikan kembali posisi bola mata normal pada pasien tanpa ancaman gangguan penglihatan
oftalmopati. Pada fase stabil, rencana pembedahan dekompresi harus dinilai untuk mencapai pengembalian
ke keadaan premorbid yang paling sedikit berisiko. Tinjauan pra operasi mengenai foto lama pasien
memungkinkan dokter bedah untuk menentukan jumlah efek dekompresif yang diinginkan. CT scan
preoperatif menunjukkan adanya pembesaran otot ekstraokular dan ekspansi lemak ke proptosis (lihat
gambar 4-6, 4-7). Biasanya terdapat perbedaan fenotip pada keterlibatan orbital berdasarkan usia pasien.
Pasien yang lebih muda dari 40 tahun menunjukkan pembesaran kompatertemen lemak orbital dimana
pasien dengan usia lebih dari 40 tahun secara signifikan memiliki pembesaran otot ekstraokular. Perbedaan
ini menentukan efektivitas operasi dekompresi tulang dibandingkan lemak. Dekompresi orbita dapat
mengubah motilitas ekstraokular, dan jika diindikasikan harus didahului operasi strabismus.
Jika diplopia intractable tetap ada pada pandangan utama atau dalam posisi membaca, pembedahan
strabismus dapat membantu memulihkan penglihatan tunggal. Selain itu, prosedur untuk memperbaiki
retraksi kelopak mata dapat menurunkan paparan kornea dan membantu memperbaiki penampilan. Karena
operasi otot ekstraokuler dapat mempengaruhi retraksi kelopak mata, operasi kelopak mata harus dilakukan
terakhir.
Botulinum toxin jarang digunakan untuk melumpuhkan kekakuan otot ekstraokular pada strabismus yang
restriktif dan untuk melemahkan otot levator palpebrae superioris untuk menatalaksana retraksi kelopak
mata. Karena keterbatasan teknis dan praktis (sulit untuk titrasi efek dan pengiriman agen secara tepat dalam
orbit, ketidakpastian dan sering tidak efektifnya botulinum toxin pada otot fibrotik, dan kebutuhan untuk
administrasi yang tidak terbatas), pendekatan terapeutik ini jarang digunakan. Namun mungkin bermanfaat
bagi pasien dengan kontraindikasi pembedahan.
Studi tindak lanjut jangka panjang dalam incidence cohort menunjukkan bahwa visual loss dari neuropati
optik jarang terjadi dan diplopia persisten biasanya bisa ditatalaksana dengan kacamata prisma. Secara
subjektif, lebih dari 50% pasien menyatakan mata mereka terlihat abnormal dan 38% merasa tidak puas
dengan penampilan matanya. Dengan demikian, meskipun beberapa pasien mengalami gangguan
fungsional jangka panjang dari TED, gejala sisa psikologis dan etika dari TED cukup besar.
Review Article
Grave’s Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO Classification, Assessment, and Management
Grave’s ophthalmopathy (GO) adalah kelainan inflamasi autoimun yang berkaitan dengan penyakit tiroid
yang mengenai jaringan orbita dan okular.

Saline artificial tears can alleviate foreign body sensation, dry eyes, and the gritty sensation. Eyedrops may
relieve the dry, scratchy sensation on the surface of your eyes. A paraffin-based gel, such as Lacri-Lube,
can be applied at night.