Nama : Fianirazha Primesa Caesarani

NIM : 04011181419060
Kelas : PDU Beta 2014

LAPORAN HASIL BELAJAR MANDIRI

SKENARIO F BLOK 28 TAHUN 2017

ANALISIS MASALAH
1. Ny. A 38 tahun, Multipara datang dengan ANC pada usia kehamilan 31 minggu. Pasien
memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu. Pasien ini
melahirkan kelima anaknya dengan cara partus spontan, anak terkecilnya berusia 18
bulan, dan persalinannya terjadi dengan komplikasi dari superimposed preeklampsia
pada hipertensi kronis.
a. Bagaimana hubungan usia Ny.A, usia kehamilan Ny.A dan multipara dengan kasus?
Di atas usia 35 tahun, ada beberapa resiko yang meningkat seperti kejadian pre-
eklampsia.
Grande multipara adalah keadaan dimana seorang ibu telah melahirkan bayi lebih dari
empat/lima kali. Pada kasus grande multipara menjadi salah satu faktor resiko
terjadinya presentasi bokong. Grande multiparitas dihubungkan dengan peregangan
dan kelemahan uterus akibat kehamilan dan persalinan sebelumnya. Bentuk uterus
yang lonjong dan bagian fundus yang lebih lebar akan mempengaruhi kedudukan
janin untuk mengakomodasikan diri dengan bentuk uterus, sehingga ukuran
memanjang janin menempati ukuran memanjang uterus. Karena pada bayi menuju
aterm bokong dan tungkai lebih besar ukurannya dibanding kepala dan membutuhkan
ruang gerak yang lebih luas untuk bisa bergerak, maka bokong dan tungkai akan
menempati bagian fundus uterus yang lebih melebar. Pada multiparitas bentuk uterus
menjadi lebih teregang, flexible, dan mengurangi bentuk fisiologisnya sehingga
memungkinkan terjadinya breech presentation. Selain itu, hipertensi kronik pada
umumnya banyak terjadi pada multipara.
Preeklampsia biasanya muncul setelah usia kehamilan 20 minggu. Gejalanya adalah
kenaikan tekanan darah. Jika terjadi di bawah 20 minggu, masih dikategorikan
hipertensi kronis. Sebagian besar kasus preeklampsia terjadi pada usia kehamilan > 37
minggu dan makin tua kehamilan makin berisiko untuk terjadinya preeklampsia.

b. Apa pilihan obat antihipertensi pada ibu hamil?

 Pedoman yang berbasis bukti (evidence-based) dari American Association of Clinical
Endocrinologists menyarankan penggunaan metildopa atau nifedipin long-acting
sebagai obat antihipertensi pada kehamilan. Walaupun aman, namun metildopa
memiliki khasiat antihipertensi yang sedang dengan onset kerja yang lama. Labetalol
(beta bloker) memiliki onset kerja lebih cepat daripada metildopa, serta
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Selain labetalol, golongan obat
antihipertensi lainnya dari kelompok beta blocker seperti metoprolol dan nadolol juga
dapat digunakan untuk tatalaksana hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan
penyakit jantung. Beta bloker efektif dan aman pada trimester ketiga. Pemberian
intravena labetalol dapat digunakan untuk mengendalikan krisis hipertensi; sebagai
alternatif, hidralazin dapat digunakan secara intravena. Magnesium sulfat dapat
ditambahkan ke dalam regimen terapi pada wanita hamil dengan preeklamsia bila
terdapat risiko tinggi terjadinya bangkitan.
Obat antihipertensi yang harus dihindari pada kehamilan adalah obat antihipertensi
golongan ACE inhibitor (misalnya captopril, lisinopril). Hal ini disebabkan karena
terdapatnya risiko kerusakan atau kematian janin bila digunakan pada trimester kedua
atau ketiga. Selain itu, penggunaan ACE inhibitor pada trimester pertama akan
meningkatkan risiko malformasi sistem saraf pusat dan kardiovaskuler pada janin.
Golongan obat antihipertensi angiotensin receptor blocker (ARB), seperti valsartan,
irbesartan, candesartan, dan losartan juga tidak disarankan untuk digunakan pada
kehamilan karena mekanisme kerjanya hampir sama dengan ACE inhibitor. Sementara
itu obat antihipertensi golongan diuretika seperti HCT tidak menyebabkan malformasi
janin akan tetapi dapat menghalangi ekspansi volume fisiologis normal sehingga tidak
direkomendasikan untuk digunakan pada kehamilan.

c. Apa komplikasi yang mungkin terjadi pada grande multipara?

Komplikasi dari grande multipara selama kehamilan dan persalinan:
- Kelainan letak janin, disebabkan oleh karena dinding rahim dan atau dinding perut
yang telah longgar akibat dari persalinan yang terdahulu.
- Anemia dalam kehamilan.

- Kelainan endokrin, misalnya diabetes mellitus.

- Gangguan kardiovaskuler, misalnya kelainan jantung dan hipertensi.

 - Kelainan letak plasenta (plasenta previa) karena dinding rahim tempat perlekatan
plasenta yang normal (di daerah fundus dan corpus rahim) sudah pernah dilekati
plasenta pada kehamilan sebelumnya sehingga pada kehamilan yang lebih dari
lima kali, plasenta melekat di bagian bawah rahim.
- Solutio plasenta, adalah suatu keadaan dalam kehamilan dimana plasenta yang
tempat perlekatannya yang normal (pada fundus dan corpus uteri) terlepas
sebelum waktunya (pada kala III).
- Robekan pada rahim (ruptura uteri), penyebabnya adalah dinding rahim pada ibu
yang telah melahirkan beberapa kali bayi yang dapat hidup (viable) sudah lemah.
Rintangan yang sangat kecil pada kehamilan maupun pada proses persalinan dapat
menimbulkan robekan pada rahim.
- Terhambatnya kemajuan persalinan oleh karena kontraksi rahim kurang.
Komplikasi dari grande multipara setelah persalinan:
- Rahim tidak dapat berkontraksi sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang
banyak setelah proses persalinan.
- Retensio plasenta, merupakan suatu keadaan dimana plasenta belum dapat lahir
dalam waktu setengah jam setelah janin lahir sebagai akibat dari kurangnya
kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan setelah proses persalinan.
- Subinvolusi uteri.

2. Pasien dirujuk dari bidan ke dokter di Puskesmas dikarenakan adanya BOH dan
presentasi bokong. Pasien mmengeluh adanya sakit kepala hebat, pandangan mata kabur,
lemas dan pusing. Dikarenakan keadaan ekonominya, pasien mengaku selama
kehamilannya hanya mengkonsumsi jenis makanan yang yang terbatas yang mampu
dibelinya. Pasien juga mengeluh mengalami kelelahan akibat harus mengasuh kelima
anaknya, pasien mengaku gerakan anak masih dirasakan (lebih dari 10x/hari).
a. Bagaimana diagnosis presentasi bokong?
1) Pemeriksaan luar
Inspeksi: abdomen melebar pada kedua sisi
Palpasi: Leopold I ballottement teraba pada daerah fundus, Leopold II
bagian keras teraba pada fundus ibu, Leopold III & IV bokong janin teraba
dekat dengan simfisis, DJJ terdengar dekat dengan daerah umbilikus
2) Pemeriksaan dalam
 Setelah ketuban pecah, pemeriksaan dalam dapat dilakukan:
Denominator sacrum
Ketuban hijau atau meconium
Kadang kaki janin keluar ke vagina atau vulva
Prolaps tali pusat mungkin dapat terjadi pada presentasi bokong murni,
presentasi kaki atau mulut
3) Ultrasonografi dan radiologi dapat dilakukan bila pemeriksaan dalam tidak jelas

b. Apa hubungan keterbatasan jenis makanan yang dikonsumsi selama kehamilan

terhadap kasus?
Pasien mengkonsumsi jenis makanan yang terbatas atau tidak memenuhi kebutuhan
nutrisi ibu hamil sehingga menyebabkan pasien mengalami kekurangan nutrisi selama
kehamilan dan dapat terjadi gizi buruk serta anemia. Akibatnya jaringan tubuh baik
ibu maupun anak mengalami kekurangan nutrisi, sehingga metabolisme menurun.

c. Apa makna klinis gerakan janin masih dirasakan lebih dari 10x/hari?
Gerakan janin dapat terdeteksi oleh pemeriksa dan dapat dirasakan ibu setelah usia
kehamilan 18-20 minggu. Gerakan janin memperlihatkan intensitas yang bervariasi
dari getaran halus pada awal kehamilan sampai gerakan nyata sampai periode
selanjutnya yang kadang-kadang juga dapat dilihat selain dapat diraba. Pada usia
kehamilan memasuki awal trimester ke III sampai kurang lebih 32 minggu gerakan
janin makin kuat dan kompleks akibat air ketuban yang relative banyak. Namun saat
memasuki usia persalinan, gerakan janin akan berkurang meski tidak drastis akibat
badannya yang semakin besar sehingga ruang gerak rahim terasa sempit bagi janin.
Gerakan janin lebih dari 10 kali dengan intensitas kuat menandakan bayi tumbuh
sehat.

3. Pada pemeriksaan didapatkan:

TB : 150 cm, BB : 80 kg, TD : 176/113 mmHg, HR : 92x/ menit, RR: 22x/menit
Konjungtiva palpebra : dalam batas normal
Pemeriksaan luar : Teraba bagian keras pada sisi kanan abdomen ibu
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan di atas?
Postural
 Rumus perhitungan Berat Badan Ideal Ibu Hamil (BBIH) :
BBIH : BBI + (UH x 0.35)
BBIH : berat badan ideal ibu hamil yang akan dicari
BBI : berat badan ideal ibu sebelum kehamilan
: TB 110 bila TB > 160 cm
: TB 105 bila TB < 160 cm
UH : umur kehamilan (minggu)
0,35 : koefisien, penambahan berat per minggunya.
Pada kasus ini, seharusnya ibu ini memiliki berat badan sebanyak :
BBIH : (150-105) + (31 x 0.35)
: 45+ 10.85
: 55,85 kg Interpretasinya: obesitas
TD = 176/113 mmHg (Normal = 120/90 mmHg) hipertensi
HR = 92 x/min (Normal = 80-100 x/min) normal tinggi
RR = 22 x/m (Normal = 10-12 x/min) meningkat
Palpebra konjungtiva: normal. Normalnya terlihat kemerahan. Walaupun telah
terjadi anemia, tetapi belum memberikan gambaran klinis yang jelas pada ibu
hamil, sehingga palpebra belum pucat.

Mekanisme:
Hipertensi
Pada preeklamsia terjadi pembentukan faktor-faktor yang mengaktivasi sel endotel
oleh plasenta disekresikan ke sirkulasi maternal aktivasi sel endotelial dan
disfungsi endotel perubahan sel endotel pada pembuluh2 darah di tubuh
vasospasme general. Konstriksi vaskular peningkatan tahanan pembuluh darah
hipertensi.
Kerusakan sel endotel (normalnya fungsi endotel menghasilkan nitrat oksida sebagai
vasodilator, sifat antikoagulan, mencegah vasopresor) menghasilkan lebih sedikit
nitrat oksida, mensekresikan substansi yang memacu koagulasi, meningkatkan
sensitivitas terhadap vasopresor (angiotensin II & norepinefrin), meningkatkan
endotelin (ET 1) sebagai vasokonstriktor poten hipertensi
Takikardi
Hipertensi peningkatan afterload jantung takikardi
 Takipneu
Kompensasi anemia
Pemeriksaan obstetric: Bagian keras teraba di bagian kanan perut ibu
Bagian keras yang dimaksud adalah kepala yang berada di bagian kanan perut ibu.
Seharusnya kepala berada di bagian segmen bawah rahim karena presentasi yang
tepat adalah presentasi belakang kepala. Namun pada kasus ini presentasi belakang
kepala belum terjadi dan kemungkinan bayi mengalami presentasi bokong. Presentasi
bokong mungkin terjadi pada awal kehamilan, tapi dengan semakin bertambahnya
usia gestasi janin terus bergerak dan menjadi presentasi belakang kepala terutama
pada usia kehamilan 34 minggu, sehingga persentase presentasi bokong pun
berkurang yaitu pada usia kehamilan 28 minggu sebesar 25-30% dan pada usia
kehamilan > 37 minggu menurun menjadi 3-4%. Penyebab terjadinya presentasi
bokong tidak diketahui, tapi terdapat beberapa faktor risiko seperti abnormalitas
struktur uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan
multipel, riwayat presentasi bokong sebelumnya, dan lain-lain.

4. Pemeriksaan laboratorium: Hb 10,8 g/dl, MCV 78 fl, MCHC 32 g/dl, leukosit

11.200/mm3, Trombosit 137.000/mm3, LDH 800 U/L, SGOT 88 g/dL, SGPT 94mg/dL,
golongan darah A rhesus (+), proteinuria +4, tidak ditemukan antibodi atipik
a. Apa kesimpulan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium?
Ny A, 38 tahun, G6P5A0, dengan usia kehamilan 31 minggu, janin tunggal hidup,
presentasi bokong disertai komplikasi superimposed preeklampsia dan sindroma
parsial HELLP (memenuhi AST > 70 U/L dan LDH > 600 U/L pada klasifikasi
Tennessee) akibat kehamilan sebelumnnya dengan riwayat kehamilan yang sama,
grandemultipara, usia ibu yang ekstrim, dan defisiensi nutrisi.

Aspek Klinis
a. Pemeriksaan penunjang
Analisis urin, tes urin dipstick, kreatinin serum
b. Epidemiologi
Hipertensi, termasuk pre-eklamsia, memengaruhi 10% dari kehamilan di seluruh dunia.
Kondisi ini juga merupakan penyumbang mortalitas serta morbiditas maternal dan
perinatal terbesar. Pre-eklamsia diperkirakan sebagai penyebab kematian 50.000-60.000
ibu hamil setiap tahunnya. Selain itu, hipertensi dalam kehamilan merupakan kontribusi
utama prematuritas. Pre-eklamsia diketahui merupakan factor risiko penyakit
 kardiovaskular dan metabolik pada perempuan. Insiden eklamsia adalah 1-3 dari 1000
pasien pre-eklamsia.
c. Patofisiologi
Preeklampsia adalah penyakit yang dimulai dari plasenta dan berakhir di endotel ibu.
Preeklampsia dipikirkan sebagai akibat dari invasi sitotrofoblas plasenta yang inadekuat
diikuti dengan disfungsi endotel maternal yang meluas. Bukti menunjukkan bahwa
penyakit ibu disebabkan oleh faktor antiangiogenik sFlt-1 dan sEng yang dilepaskan oleh
plasenta abnormal. Faktor antianiogenik tersebut menjadi antagonis faktor proangiogenik
VEGF, PIGF, dan TGF-beta, yang penting dalam menjaga endotel vaskuler. Meskipun
protein antiangiogenik diduga kuat menjadi penyebab penyakit ibu dan dapat berperan
sebagai alat bantu diagnostik, penyebab utama penyakit plasenta masih menjadi area
penelitian. Pada tubuh perempuan hamil dengan preeklampsia terjadi beberapa
perubahan patofisiologis pada beberapa organ/system organ yang akan bermanifestasi
pada tampilan klinis. Perubahan-perubahan ini diperkirakan terjadi akibat vasospasme,
disfungsi endotel, dan iskemia yang terjadi.
d. Komplikasi
PEB
Solusio plasenta: Biasa terjadi pada ibu dengan hipertensi akut.
Hipofibrinogenemia
Hemolisis: Gejala kliniknya berupa ikterik. Diduga terkait nekrosis periportal hati
pada penderita pre-eklampsia.
Perdarahan otak: Merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklampsia.
Kelainan mata: Kehilangan penglihatan sementara dapat terjadi. Perdarahan pada
retina dapat ditemukan dan merupakan tanda gawat yang menunjukkan adanya
apopleksia serebri.
Edema paru
Nekrosis hati: Terjadi pada daerah periportal akibat vasospasme arteriol umum.
Diketahui dengan pemeriksaan fungsi hati, terutama dengan enzim.
Sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes, dan low platelet).
Prematuritas
Kelainan ginjal: Berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel
endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Bisa juga terjadi anuria atau
gagal ginjal.
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Dapat terjadi bila telah mencapai
tahap eklampsia.

Sindrom HELLP
DIC
Solusio plasenta
Adult respiratory distress syndrome
Kegagalan hepatorenal
Edema paru
 Hematoma subkapsular
Ruptur hati

Hipertensi kronis
Penyakit Jantung Koroner
Gagal Ginjal
Stroke

Presentasi bokong
Komplikasi pada janin:
Kematian perinatal
Prolaps tali pusat
Trauma pada bayi akibat: tangan dan kepala yang menjuntai, pembukaan serviks yang
belum lengkap, CPD
Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta dan
kepala macet
Perlukaan / trauma pada organ abdominal atau pada leher
Komplikasi pada ibu:
Pelepasan plasenta
Perlukaan vagina atau serviks
Endometritis

Hipotesis
Ny A, 38 tahun, G6P5A0, dengan usia kehamilan 31 minggu, janin tunggal hidup, presentasi
bokong, mengalami superimposed preeklampsia dan sindroma parsial HELLP dengan
defisiensi nutrisi.

LEARNING ISSUE
1. Preeklampsia

Preeklampsia adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai hipertensi awitan dini dan
proteinuria selama paruh kedua kehamilan. Hipertensi dan proteinuria mengimplikasikan
endotel sebagai target penyakit. Hipertensi dan preeklampsia dicirikan melalui vasokonstriksi
perifer dan menurunnya compliance arteri. Proteinuria pada preeklampsia berhubungan
dengan lesi ginjal yang patognomonis dan dikenal sebagai endoteliosis glomerulus, di mana
sel-sel endotel pada glomerulus membengkak dan fenestrasi endotel menghilang. Podosituria
dihubungkan dengan preeklampsia dalam penyakit klinis; meskipun demikian hubungan
podosituria dan proteinuria masih belum diketahui. Laju filtrasi glomerulus berkurang
dibandingkan dengan perempuan hamil normotensi; pada kasus yang langka, gagal ginjal
akut dapat terjadi.
Preeklampsia adalah kelainan vaskuler sistemik yang dapat menyerang hati dan otak ibu. Saat
hati terlibat, perempuan dapat datang dengan gejala nyeri perut, mual, muntah, dan
peningkatan enzim hati. Pemeriksaan patologi pada hati menunjukkan deposisi fibrin
periporta dan sinusoid dan, pada kasus yang ekstrim, perdarahan dan nekrosis. Varian
preeklampsia berat yang dikenal sebagai sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes,
low platelet count) terjadi pada sekitar 20% perempuan dengan preeklampsia, dan dinamai
demikian karena terjadinya gangguan sistem koagulasi. Sekitar 20% perempuan dengan
sindrom HELLP berkembang menjadi DIC (disseminated intravascular coagulation), yang
menyebabkan prognosis yang buruk pada ibu dan janin. Abruptio placentae, asites, infark
hati, ruptur hati, perdarahan intraabdomen, edema paru, dan gagal ginjal akut adalah
manifestasi klinis yang berat pada preeklampsia dan dapat menyebabkan kematian ibu.
Komplikasi preeklampsia yang paling ditakutkan adalah eklampsia itu sendiri, didefinisikan
dengan adanya kejang, yang di mana ibu dengan preeklampsia berat sering diterapi dengan
profilaksis magnesium sulfat. Cedera otak pada eklampsia dihubungkan dengan edema otak
dan dicirian dengan perubahan substantia alba yang berupa sindrom leukoensefalopati
posterior reversibel, yang di mana temuan serupa dapat ditemukan pada ensefalopati
hipertensi dan terapi imunosupresif sitotoksik. Komplikasi serebrovaskuler, termasuk stroke
dan perdarahan otak, menjadi penyebab utama kematian yang terkait eklampsia. Komplikasi
yang mengganggu perkembangan janin termasuk prematuritas, pertumbuhan janin dalam
rahim yang terhambat, oligohidramnion, displasia bronkopulmoner, dan peningkatan risiko
kematian perinatal.

Faktor risiko preeklampsia bervariasi dan khas. Faktor genetik setidaknya memiliki peran,
karena riwayat maternal dan paternal menjadi faktor predisposisi preeklampsia. Terdapat
peningkatan risiko sebesar 7 kali lipat terhadap berulangnya preeklampsia pada perempuan
yang pernah mengalaminya pada kehamilan sebelumnya. Hamil kembar adalah faktor risiko
tambahan, di mana kehamilan kembar tiga memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan
kehamilan kembar, menunjukkan peningkatan massa plasenta memiliki peran di dalamnya.
Hubungan antara preeklampsia dan nuliparitas, perubahan paternal dari kehamilan
sebelumnya, peningkatan jarak antar kehamilan, penggunaan kontrasepsi penghalang, dan
konsepsi melalui injeksi sperma intrasitoplasma menunjukkan paparan sebelumnya terhadap
antigen paternal sebagai faktor predisposisi. Faktor risiko kardiovaskuler yang klasik
dihubungkan dengan eklampsia: usia ibu >40 tahun, resistensi insulin, obesitas, dan inflamasi
sistemik dan adanya penyakit hipertensi, diabetes melitus, atau penyakit ginjal sebelumnya
meningkatkan risiko. Sejalan dengan ini, perempuan dengan riwayat preeklampsia memiliki
peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang. Secara mengejutkan,
merokok selama kehamilan mencegah terjadinya preeklampsia.

Diagnosis preeklampsia berdasarkan temuan klinis. Seperti didefinisikan oleh American

College of Obstetrics and Gynecology, diagnosis ditegakkan jika tekanan darah >140/90
mmHg dalam 2 pengukuran yang berbeda ditambah dengan ekskresi protein urin >300
mg/hari. Edema, gejala klasik penyakit ini, saat ini sudah tidak dianggap sebagai kriteria
diagnosis karena sensitivitas atau spesifisitasnya yang rendah. Hal yang penting adalah dalam
20% kasus eklampsia dapat timbul tanpa hipertensi atau proteinuria sebelumnya,
menunjukkan bahwa kriteria diagnosis yang digunakan belum sempurna. Pemeriksaan
laboratorium, seperti pemeriksaan fungsi hati, penghitungan jumlah protein urin, dan
kreatinin serum dapat membantu menentukan kerusakan organ yang terlibat, tetapi tidak ada
pemeriksaan yang spesifik untuk eklampsia. Hiperurisemia, yang lebih mungkin ditemukan
pada perempuan dengan preeklampsia dibandingkan dengan perempuan normotensi, sudah
digunakan sebagai pembantu diagnosis dan memprediksi keluaran yang buruk dari
preeklampsia, tetapi nilai prediksinya tidak terlalu baik.

DAFTAR PUSTAKA
Visintin C., M.A. Mugglestone, M.Q. Almerie, L.M. Nherera, D. James and S. Walkinshaw.
2010. Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy: Summary of NICE
Guidance. BMJ page 341.

Powe, C. E., R. J. Levine and S. A. Karumanchi. 2011. Peran Faktor Antiangiogenik dan
Implikasinya terhadap Penyakit Kardiovaskuler Selanjutnya. Circulation AHA, USA.

Tanto, Chris dan I.P.G. Kayika. 2014. Hipertensi dalam Kehamilan. Dalam: Tanto C., F.
Liwang, S. Hanifati dan E.A. Pradipta. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Keempat
Jilid Pertama (hal 416-420). Media Aesculapius, Jakarta, Indonesia.