Instrumen-Akreditasi-Puskesmas 2016 PDF
Instrumen-Akreditasi-Puskesmas 2016 PDF
Akreditasi Puskesmas
Tahun 2016
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh
karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui
proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait,
dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan
komunitas (community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan
Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang
diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan
musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis
anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis- Jenis-jenis pelayanan
jenis pelayanan yang disediakan di
yang disediakan puskesmas (baik
berdasarkan UKM maupun UKP) 0
prioritas ditetapkan dalam bentuk 5
Surat Keputusan Kepala 10
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu
umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk
penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa
(MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Peluang Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi
pengembangan dalam Penanggung respons peluang peluang perbaikan dan
penyelenggaraan jawab Program/ pengembangan tindak lanjutnya
upaya Puskesmas Upaya Puskesmas, pelayanan 0
dan pelayanan pelaksana kegiatan. 5
diidentifikasi dan 10
ditanggapi untuk
perbaikan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada Rencana RUK Puskesmas: SPM Kesehatan
Usulan Kegiatan bandingkan dengan Kabupaten dan
(RUK) disusun rencana lima tahunan rencana pencapaian
berdasarkan puskesmas apakah SPM Kabupaten 0
Rencana Lima sesuai atau tidak yang menjadi 5
Tahunan Puskesmas, dasar penyusunan 10
melalui analisis rencana lima tahunan
kebutuhan Puskesmas
masyarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas: Pedoman
Pelaksanaan periksa apakah Perencanaan
Kegiatan (RPK) kegiatan-kegiatan Tingkat Puskesmas
Puskesmas sesuai dalam RPK sesuai (Kementerian 0
dengan anggaran dengan rencana Kesehatan Republik 5
yang ditetapkan oleh anggaran yang Indonesia) 10
Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/
untuk tahun berjalan. Kota
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Masyarakat dan Sasaran program, Informasi ttg tujuan, Rekam bukti pemberian
pihak terkait baik masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, informasi lintas
lintas program keluarga pasien, dan kegiatan program dan lintas
maupun lintas lintas program, Puskesmas. sektor tentang tujuan,
sektoral mendapat lintas sektor. sasaran, tugas pokok, 0
informasi yang fungsi, dan kegiatan 5
memadai tentang puskesmas 10
tujuan, sasaran,
tugas pokok,
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan Hasil evaluasi dan
informasi dan masyarakat, pasien, dan ketepatan tindak lanjut terhadap
sosialisasi yang keluarga pasien, pemberian penyampain informasi
jelas dan tepat lintas program, informasi kepada masyarakat,
berkaitan dengan lintas sektor sasaran program, lintas 0
program kesehatan program, lintas sektor 5
dan pelayanan yang 10
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan
pihak terkait.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat
waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus
mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif
maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna
dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme
dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis
secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-
indikator tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/
Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas,
dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
kinerja Puskesmas Penanggung jawab penilaian kinerja dan distribusi hasil 0
dianalisis dan Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada 5
diumpan balikkan dan pelaksana pihak-pihak terkait 10
pada pihak terkait
2. Hasil analisis Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan
data kinerja Penanggung jawab kinerja terhadap data kinerja terhadap
dibandingkan Upaya Puskesmas, standar dan standar dan kajibanding
dengan acuan dan pelaksana kajibanding dengan dengan Puskesmas lain,
standar atau jika Puskesmas lain serta tindak lanjutnya 0
dimungkinkan 5
dilakukan juga 10
kajibanding
(benchmarking)
dengan Puskesmas
lain
3. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
kinerja digunakan Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja 0
untuk memperbaiki Upaya Puskesmas, untuk perbaikan dalam bentuk upaya 5
kinerja pelaksanaan dan pelaksana kinerja perbaikian kinerja 10
kegiatan Puskesmas
4. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat
kinerja digunakan Penanggung jawab penilaian kinerja data dan analisis 0
untuk perencanaan Upaya Puskesmas, untuk perencanaan penilaian kinerja 5
periode berikutnya dan pelaksana puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan
kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan
mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis
terhadap pendirian kebutuhan pendirian
Puskesmas yang Puskesmas
mempertimbangkan 0
tata ruang daerah 5
dan rasio jumlah 10
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan 0
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam 5
tata ruang daerah pendirian puskesmas 10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk
rasio jumlah dan ketersediaan 0
penduduk dan pelayanan 5
ketersediaan 10
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0
perizinan yang puskesmas 5
berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur Penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi 0
organisasi Puskesmas Program/Upaya Puskesmas Puskesmas 5
secara periodik Puskesmas 10
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi, 0
dengan perubahan/ Program/Upaya organisasi berupa usulan ke Dinas 5
penyempurnaan Puskesmas Kesehatan Kabupaten/ 10
struktur Kota
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang
dipersyaratkan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas
dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring
dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Uraian tugas
tanggung jawab Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Penanggung jawab program dan
Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
dan pelaksana yang menunjukkan
kegiatan untuk tanggung jawab
memfasilitasi untuk memfasilitasi 0
kegiatan kegiatan pembangunan 5
pembangunan berwawasan kesehatan 10
berwawasan dan pemberdayaan
kesehatan dan masyarakat.
pemberdayaan
masyarakat mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan
yang jelas untuk Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
memfasilitasi peran Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun
0
serta masyarakat pelayanan dan pelaksanaan program
5
dalam pembangunan pelaksana kegiatan Puskesmas.
10
berwawasan program.
kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi
yang efektif dengan tokoh masyarakat. komunikasi dg dengan sasaran program
masyarakat dalam sasaran program dan masyarakat tentang 0
penyelenggaraan dan masyarakat penyelenggaraan 5
Upaya Puskesmas. tentang program program dan kegiatan 10
dan kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola
dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka
proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan
pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Puskesmas
secara jelas petugas tentang penyelenggaraan
0
pengelola Kontrak kontrak/perjanjian kerja
5
/ Perjanjian Kerja sama dengan pihak
10
Sama ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen kontrak/ Peraturan Presiden
Kontrak/Perjanjian perjanjian kerja sama No 70/2012
0
Kerja Sama yang dengan pihak ketiga.
5
jelas dan sesuai
10
dengan peraturan
yang berlaku.
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak/
Kontrak/Perjanjian perjanjian kerja sama
Kerja Sama ada dengan pihak ketiga.
kejelasan, kegiatan
yang harus
dilakukan, peran
dan tanggung jawab
masing-masing
pihak, personil
yang melaksanakan 0
kegiatan, kualifikasi, 5
indikator dan 10
standar kinerja,
masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses
kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen
mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja
bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab
0
menetapkan manajemen mutu
5
Penanggung jawab
10
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang
wewenang dan dan tanggung jawab 0
tanggung jawab penanggung jawab 5
Penanggung jawab manajemen mutu. 10
manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan
Peningkatan Mutu Penanggung jawab pedoman. mutu dan kinerja
dan Kinerja disusun Manajemen Mutu. puskesmas.
bersama oleh
0
Penanggung jawab
5
manajemen mutu
10
dengan Kepala
Puskesmas dan
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
tata nilai disusun Penanggung jawab kebijakan mutu. tentang Kebijakan mutu.
bersama dan Manajemen Mutu.
dituangkan dalam
pedoman (manual) 0
mutu/Pedoman 5
Peningkatan 10
Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi,
misi dan tujuan
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung
jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ada rencana Rencana tahunan
kegiatan perbaikan program/kegiatan 0
mutu dan kinerja perbaikan mutu dan 5
Puskesmas. kinerja puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas
lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang
lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar
puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen
untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best
practices).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding
bersama dengan Penanggung jawab kaji banding. (kerangka acuan kaji
0
Penanggung jawab Program/ Upaya banding).
5
Upaya Puskesmas Puskesmas.
10
menyusun rencana
kaji banding.
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penyusunan Instrumen kaji banding.
bersama dengan Penanggung jawab instrumen kaji
Penanggung jawab Program/Upaya banding. 0
Upaya Puskesmas Puskesmas. 5
dan pelaksana 10
menyusun instrumen
kaji banding.
3. Kegiatan kaji Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan
banding dilakukan Penanggung jawab kegiatan kaji kaji banding. 0
sesuai dengan Program/ Upaya banding. 5
rencana kaji Puskesmas. 10
banding.
4. Hasil kaji banding Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji
dianalisis untuk Penanggung banding. banding. 0
mengidentifikasi jawab Program/ 5
peluang perbaikan. Upaya Puskesmas, 10
pelaksana.
5. Disusun rencana Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut
tindak lanjut kaji Penanggung tindak lanjut kaji kaji banding. 0
banding. jawab Program/ banding. 5
Upaya Puskesmas, 10
pelaksana.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan
harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas
yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak
saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
identifikasi Penanggung jawab identifikasi identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, Tokoh masyarakat, masyarakat/ masyarakat/ sasaran 0
kelompok sasaran kegiatan. sasaran. terhadap kegiatan 5
masyarakat, dan UKM. 10
individu yang
merupakan sasaran
kegiatan.
2. Identifikasi Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan,
kebutuhan dan UKM Puskesmas. kerangka acuan, metode, instrumen
harapan masyarakat, metode, instrumen analisis kebutuhan
kelompok analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran
masyarakat, dan kegiatan UKM.
individu yang
merupakan sasaran 0
kegiatan dilengkapi 5
dengan kerangka 10
acuan, metode
dan instrumen,
cara analisis yang
disusun oleh
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi Catatan hasil analisis
dicatat dan dianalisis dan identifikasi 0
sebagai masukan kebutuhan kegiatan 5
untuk penyusunan UKM dan rencana 10
kegiatan. kegiatan UKM
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran
sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan
masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang
kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu
diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan,
0
kegiatan ditetapkan rencana program
5
sesuai dengan kegiatan.
10
rencana.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi
Penanggung jawab Penanggung jawab hambatan masalah dan hambatan
UKM Puskesmas, UKM Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
dan pelaksana pelaksana. kegiatan UKM. UKM. 0
mengidentifikasi 5
permasalahan 10
dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Penanggung jawab dan hambatan. analisis masalah dan
UKM Puskesmas, UKM Puskesmas, hambatan, rencana
dan Pelaksana pelaksana. tindak lanjut. 0
melakukan 5
analisis terhadap 10
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung
jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung
jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan
sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan UKM Puskesmas Penanggung jawab kompetensi penyelenggaraan
persyaratan dan pelaksana. UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas.
kompetensi UKM Puskesmas.
0
Penanggung
5
jawab UKM
10
Puskesmas sesuai
dengan pedoman
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM. 0
UKM Puskesmas 5
sesuai dengan 10
persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis
melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap 5
Penanggung jawab 10
UKM Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti kompetensi.
hasil analisis
kompetensi tersebut 0
untuk peningkatan 5
kompetensi 10
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas
yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana
terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk
tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Rencana untuk RUK Puskesmas
tahun mendatang dengan kejelasan 0
terintegrasi dalam kegiatan tiap UKM. 5
RUK Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman
dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring
melakukan Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
monitoring terhadap UKM Puskesmas. tugas. tugas.
0
Penanggung jawab
5
UKM Puskesmas
10
dalam melaksanakan
tugas berdasarkan
uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas, pelaksanaan uraian
melakukan pelaksana program. tugas. 0
monitoring pelaksana 5
dalam melaksanakan 10
tugas berdasarkan
uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan monitoring uraian
terhadap pelaksanaan tugas.
uraian tugas oleh
0
Penanggung jawab
5
UKM Puskesmas,
10
Kepala Puskesmas
melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan UKM Puskesmas. monitoring uraian
terhadap pelaksanaan tugas.
uraian tugas
0
oleh pelaksana,
5
Penanggung jawab
10
UKM Puskesmas
melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas pelaksanaan tidak
melakukan tindak dan pelaksana. sesuai dengan
lanjut jika pelaksana aturan, tata nilai, 0
melakukan tindakan dan budaya. 5
yang tidak sesuai 10
dengan aturan
tersebut.
≥ 80% terpenuhi
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan
pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien
dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui Petugas pendaftaran Pemahaman SOP pendaftaran
0
dan mengikuti prosedur,
5
prosedur tersebut. pelaksanaan
10
prosedur
4. Pelanggan Pasien Pemahaman alur
mengetahui dan pendaftaran 0
mengikuti alur yang 5
ditetapkan. 10
4. Pendaftaran Persyaratan
dilakukan oleh kompetensi petugas,
petugas yang pola ketenagaan, dan 0
terlatih dengan kesesuaian terhadap 5
memperhatikan hak- persyaratan kompetensi 10
hak pasien/ keluarga dan pola ketenagaan,
pasien pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria Persyaratan kompetensi
0
petugas yang petugas pendaftaran
5
bertugas di ruang
10
pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari
proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan
pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan pasien 0
klinis yang dipahami 5
oleh petugas 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut
usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang
lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Pimpinan dan Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
staf Puskesmas Puskesmas, petugas hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi budaya, bahasa,
hambatan bahasa, kebiasaan dan
budaya, kebiasaan, penghalang lain. 0
dan penghalang 5
yang paling 10
sering terjadi pada
masyarakat yang
dilayani
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal klinis
yang paripurna
(meliputi anamesis/
alloanamnesis,
pemeriksan fisik
dan pemeriksaan
penunjang serta 0
kajian sosial) untuk 5
mengidentifikasi 10
berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga
pasien mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis
dan keperawatan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir Peraturan tentang
identifikasi klinis, rekam medis kelengkapan catatan kajian awal yang Rekam Medis
informasi apa saja dalam rekam medis memuat informasi
yang dibutuhkan pasien apa saja yang harus
dalam pengkajian diperoleh selama 0
dan harus dicatat proses pengkajian (tim 5
dalam rekam medis pelayanan klinis perlu 10
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP SOP dan formulir
meliputi informasi klinis, rekam medis kajian awal yang
yang dibutuhkan memuat informasi 0
untuk kajian medis, apa saja yang harus 5
kajian keperawatan, diperoleh selama proses 10
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan Petugas pelayanan Pelaksanaan
koordinasi dengan klinis, rekam medis koordinasi dan
petugas kesehatan komunikasi tentang
yang lain untuk informasi kajian 0
menjamin perolehan kepada petugas/unit 5
dan pemanfaatan terkait 10
informasi tersebut
secara tepat waktu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Darurat Puskesmas gawat darurat triase di unit gawat
melaksanakan darurat
0
proses triase untuk
5
memprioritaskan
10
pasien dengan
kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan
dilatih menggunakan darurat pelatihan pelatihan petugas unit 0
kriteria ini. gawat darurat, bukti 5
pelaksanaan 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun
rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan Kebijakan dan SOP
dan prosedur penyusunan rencana
yang jelas untuk layanan medis. SOP
menyusun rencana penyusunan rencana
0
layanan medis layanan terpadu jika
5
dan rencana diperlukan penanganan
10
layanan terpadu secara tim.
jika diperlukan
penanganan secara
tim.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana
layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim pemberi layanan rencana
kesehatan klinis layanan: apakah
0
melibatkan pasien melibatkan pasien,
5
dalam menyusun menjelaskan,
10
rencana layanan menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien.
3. Resume klinis Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
memuat prosedur kesehatan yang dirujuk: apakah
dan tindakan- memuat prosedur atau 0
tindakan lain yang tindakan klinis yang 5
telah dilakukan dilakukan termasuk 10
pengobatan yang
diberikan
4. Resume klinis Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
memuat kebutuhan kesehatan yang dirujuk: apakah 0
pasien akan memuat kebutuhan 5
pelayanan lebih tindak lanjut 10
lanjut
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang
sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang
terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Selama proses Pasien, petugas Monitoring pasien Bukti monitoring
rujukan secara pemberi pelayanan selama proses kondisi pasien selama
0
langsung semua rujukan rujukan
5
pasien selalu
10
dimonitor oleh staf
yang kompeten.
2. Kompetensi staf Persyaratan
yang melakukan kompetensi petugas 0
monitor sesuai yang melakukan 5
dengan kondisi monitoring dan bukti 10
pasien. pelaksanaannya
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan
pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian
tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah
deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk 0
menilai pelaksanaan pemantauan dan 5
layanan klinis. evaluasi layanan klinis 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan SK dan SOP
dan prosedur untuk identifikasi dan
mengidentifikasi penanganan keluhan
keluhan pasien/ 0
keluarga pasien 5
sesuai dengan 10
kebutuhan dan
hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan
atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan,
potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan
keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan pemberi pelayanan pemberian tentang hak dan
memberitahukan informasi tentang kewajiban pasien yang
pasien dan hak menolak dan didalamnya memuat
keluarganya tentang tidak melanjutkan hak untuk menolak 0
hak mereka untuk pengobatan atau tidak melanjutkan 5
menolak atau pengobatan. SOP 10
tidak melanjutkan tentang penolakan
pengobatan. pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan pemberi layanan pemberian
memberitahukan informasi tentang
pasien dan konsekuensi 0
keluarganya tentang keputusan untuk 5
konsekuensi dari menolak dan 10
keputusan mereka. tidak melanjutkan
pengobatan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal sedasi/anaestesi lokal 0
dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di 5
kebutuhan di Puskesmas. 10
Puskesmas
2. Pelayanan anestesi SK tentang tenaga
lokal dan sedasi kesehatan yang 0
dilakukan oleh mempunyai 5
tenaga kesehatan kewenangan melakukan 10
yang kompeten sedasi/anestesi lokal
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian
lokal dan sedasi layanan lokal dan sedasi anestesi lokal dan 0
dipandu dengan sedasi di Puskesmas 5
kebijakan dan 10
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan layanan selama pemberian monitoring status
sedasi petugas anestesi lokal dan fisiologi pasien selama 0
melakukan sedasi pemberian anestesi 5
monitoring status lokal dan sedasi 10
fisiologi pasien
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan
bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dokter atau Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada
dokter gigi yang dokter gigi sebelum melakukan rekam medis yang
akan melakukan tindakan membuktikan
pembedahan pembedahan pelaksanaan kajian 0
minor melakukan sebelum dilakukan 5
kajian sebelum pembedahan (asesmen 10
melaksanakan pra bedah)
pembedahan
2. Dokter atau Pasien, dokter, Penyusunan rencana Bukti SOAP
dokter gigi yang dokter gigi asuhan pembedahan pembedahan minor
akan melakukan dan rencana asuhan
0
pembedahan minor pembedahaan
5
merencanakan
10
asuhan pembedahan
berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau Pasien, dokter, Penjelasan pada Bukti penyampaian
dokter gigi yang dokter gigi pasien sebelum informasi/edukasi
akan melakukan melakukan pada pasien/keluarga
pembedahan minor pembedahan sebelum pembedahan
menjelaskan risiko, 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan 10
alternatif kepada
pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent
tindakan harus dokter gigi informed consent
0
mendapatkan
5
persetujuan dari
10
pasien/keluarga
pasien
4. Bila disediakan Pasien, petugas gizi Variasi pilihan Jika tidak ada variasi
variasi pilihan makanan pilihan maka EP ini
makanan, maka dianggap TDD. Jika
makanan yang ada variasi, maka harus
diberikan konsisten ada dokumen tentang
dengan kondisi dan informasi adanya 0
kebutuhan pasien variasi menu pilihan 5
(informed choice), dan 10
bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi
menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
5. Diberikan edukasi Pasien, keluarga, Edukasi pada Bukti pemberian
pada keluarga petugas pemberi keluarga tentang edukasi tentang
tentang pembatasan nutrisi pembatasan diet pembatasan diit
0
diit pasien, bila pasien pasien untuk pasien
5
keluarga ikut yang memerlukan
10
menyediakan pembatasan diit, bila
makanan bagi keluarga menyediakan
pasien. makanan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan
keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi
enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan makanan
dengan cara yang dan distribusi dan distribusi makanan
0
baku mengurangi makanan mencerminkan upaya
5
risiko kontaminasi mengurangi risiko
10
dan pembusukan terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses penyimpanan
dengan cara yang makanan dan bahan 0
baku mengurangi makanan 5
risiko kontaminasi 10
dan pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas gizi Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan
secara tepat waktu, ketepatan waktu distribusi makanan, 0
dan memenuhi distribusi makanan catatan pelaksanaan 5
permintaan dan/atau kegiatan distribusi 10
kebutuhan khusus makanan
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan
tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
identifikasi pemberi layanan rujukan
kebutuhan dan
pilihan pasien
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas 0
kompeten yang 5
mendampingi, 10
sarana medis dan
keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,
punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan
tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup
dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang
diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis- SK tentang jenis- Panduan
jenis pemeriksaan jenis pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium yang laboratorium laboratorium 0
dapat dilakukan di yang tersedia, 5
Puskesmas SOP pemeriksaan 10
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang
jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes
kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses kolaboratif
digunakan untuk petugas penyampaian hasil dalam menyusun
mengembangkan laboratorium laboratorium yang prosedur pelaporan
prosedur untuk kritis hasil krtis dan 0
pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik 5
yang kritis dan 10
pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut adanya penetapan nilai
menetapkan nilai ambang kritis untuk 0
ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur 5
setiap tes pelaporan hasil 10
pemeriksaan
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP pelaporan
menetapkan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
0
kepada siapa pemeriksaan kritis kritis, disebutkan oleh
5
hasil yang kritis dilaporkan siapa dan kepada siapa
10
dari pemeriksaan hasil harus dilaporkan
diagnostik harus
dilaporkan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi
dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label
yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
0
esensial dan bahan reagensia esensial dan
5
lain yang harus bahan lain yang harus
10
tersedia tersedia
2. Reagensia esensial Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan
dan bahan lain laboratorium reagensia, buffer kapan reagensia tidak
tersedia, dan ada stock reagen di tersedia (batas buffer 0
proses untuk laboratorium stock untuk melakukan 5
menyatakan jika order) 10
reagen tidak tersedia
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
disimpan dan laboratorium distribusi reagensia distribusi reagensia
didistribusi
sesuai pedoman 0
dari produsen 5
atau instruksi 10
penyimpanan dan
distribusi yang ada
pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang laboratorium panduan evaluasi reagensia,
dilaksanakan untuk bukti evaluasi dan
0
mengevaluasi semua tindak lanjut
5
reagensia agar
10
memberikan hasil
yang akurat dan
presisi
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan
normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari
laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/ yang menjadi rujukan
rentang nilai hasil pemeriksaan 0
rujukan untuk setiap laboratorium 5
pemeriksaan yang 10
dilaksanakan
2. Rentang nilai Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan
rujukan ini harus petugas pemeriksaan hasil pemeriksaan
disertakan dalam laboratorium laboratorium laboratorium memuat 0
catatan klinis rentang nilai normal 5
pada waktu hasil 10
pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan hasil pemeriksaan
laboratorium laboratorium laboratorium luar laboratorium luar 0
luar harus memuat rentang nilai 5
mencantumkan normal 10
rentang nilai
4. Rentang nilai Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
dievaluasi dan laboratorium evaluasi terhadap evaluasi terhadap 0
direvisi berkala rentang nilai rentang nilai, hasil 5
seperlunya evaluasi dan tindak 10
lanjut
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/ laboratorium program program keselamatan/
keamanan keselamatan/ keamanan
laboratorium keamanan laboratorium, bukti
yang mengatur laboratorium pelaksanaan program 0
risiko keselamatan 5
yang potensial di 10
laboratorium dan
di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan
bagian dari program program keselamatan/
keselamatan di keamanan 0
Puskesmas laboratorium, dan 5
Panduan Program 10
Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP pelaporan program
melaporkan kegiatan laboratorium kegiatan program keselamatan dan
pelaksanaan keselamatan pelaporan insiden, bukti
program laporan.
keselamatan kepada
0
pengelola program
5
keselamatan
10
di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi insiden
keselamatan
4. Terdapat kebijakan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan SK dan SOP tentang
dan prosedur tertulis petugas dan pembuangan penanganan dan 0
tentang penanganan laboratorium. bahan berbahaya pembuangan bahan 5
dan pembuangan berbahaya 10
bahan berbahaya
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh
praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan
yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari
sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber
obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan
dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya
pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang
normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk
penggantinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Terdapat metode Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/
yang digunakan pengendalian, SOP penilaian,
untuk menilai dan penyediaan dan pengendalian, 0
mengendalikan penggunaan obat penyediaan dan 5
penyediaan dan penggunaan obat 10
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan dan
prosedur penyediaan prosedur penggunaan obat 0
dan penggunaan 5
obat 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan
tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat
obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan
untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan
secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan
untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi,
untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan
obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari
KTD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek 0
pelaporan efek farmasi samping obat 5
samping obat 10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian 0
didokumentasikan efek samping obat 5
dalam rekam medis 10
3. Tersedia kebijakan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
dan prosedur pemantauan, pelaporan
untuk mencatat, efek samping obat,
memantau, dan KTD,
melaporkan bila 0
terjadi efek samping 5
penggunaan 10
obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan
samping obat rekam medis lanjut, pencatatan tindak lanjut efek 0
dan KTD kejadian efek samping obat dan KTD 5
ditindaklanjuti dan samping obat, KTD 10
didokumentasikan dan tindaklanjut
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu
ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai
ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat
diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
≥ 80% terpenuhi
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam
maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/
tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Klasifikasi
kode klasifikasi kode klasifikasi diagnosis
0
diagnosis dan diagnosis dan
5
terminologi lain terminologi yang
10
yang konsisten dan digunakan
sistematis
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis diagnosis
diagnosis dan dan terminologi di 0
terminologi yang Puskesmas 5
disusun oleh 10
Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)
3. Dilakukan Pembakuan singkatan Standar pelayanan
pembakuan yang digunakan rekam medis
singkatan-singkatan 0
yang digunakan 5
dalam pelayanan 10
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP tentang
dan prosedur akses akses terhadap rekam 0
petugas terhadap medis 5
informasi medis 10
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat
yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang bersih dan alat
yang bersih dan yang kotor, alat yang
alat yang kotor, alat memerlukan sterilisasi,
yang memerlukan alat yang membutuhkan
sterilisasi, alat yang perawatan lebih 0
membutuhkan lanjut (tidak siap 5
perawatan lebih pakai), serta alat-alat 10
lanjut (tidak siap yang membutuhkan
pakai), serta alat-alat persyaratan khusus
yang membutuhkan untuk peletakannya
persyaratan khusus
untuk peletakannya
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan pendidikan
pelaksanaan dan pelatihan 0
kegiatan pendidikan 5
dan pelatihan yang 10
dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang
memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan
pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis,
menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh
Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau
hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis
(clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini
disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan
tersebut tidak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai
yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi
menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman
tenaga klinis dalam klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam Keselamatan Pasien
merencanakan dan dan keselamatan peningkatan mutu (Rumah Sakit) 0
mengevaluasi mutu pasien. klinis dan keselamatan 5
layanan klinis dan pasien. 10
upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator Pemilihan dan
dan standar mutu penetapan prioritas
klinis untuk indikator mutu
monitoring dan klinis di Puskesmas 0
penilaian mutu menurut kriteria 5
klinis. Puskesmas berdasarkan 10
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan Kepala Puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
pengumpulan Penanggung jawab analisis, pelaporan data, bukti analisis,
data, analisis, dan pelayanan klinis, pencapaian dan pelaporan berkala 0
pelaporan mutu Penanggung jawab indikator mutu indikator mutu klinis 5
klinis dilakukan manajemen mutu klinis 10
secara berkala. klinis Puskesmas
2. Standar tersebut Kepala Puskesmas, Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang
disusun berdasarkan Penanggung jawab pembahasan SOP klinis yang digunakan untuk 0
acuan yang jelas layanan klinis, layanan klinis di menunjukkan adanya menyusun standar 5
pemberi layanan Puskesmas acuan referensi yang dan SOP layanan 10
klinis jelas klinis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator
yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Data mutu Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan
layanan klinis dan klinis, Penanggung pengumpulan data data mutu layanan
keselamatan pasien jawab peningkatan klinis dan keselamatan 0
dikumpulkan secara mutu klinis dan pasien secara periodik 5
periodik keselamatan 10
pasien, dan Kepala
Puskesmas
2. Data mutu Pemberi layanan Proses dokumentasi Bukti dokumentasi
layanan klinis dan klinis, Penanggung data mutu layanan pengumpulan data
keselamatan pasien jawab peningkatan klinis layanan klinis 0
didokumentasikan mutu klinis dan 5
keselamatan 10
pasien, dan Kepala
Puskesmas
3. Data mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis,
layanan klinis dan Penanggung analisis, penetapan penyusunan rencana
keselamatan pasien jawab peningkatan strategi, dan peningkatan mutu
dianalisis untuk mutu klinis dan penyusunan rencana layanan klinis dan 0
menentukan rencana keselamatan pasien peningkatan keselamatan pasien 5
dan langkah-langkah mutu klinis dan 10
perbaikan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien