LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN
PERAWAT GIGI
Jenjang Jabatan saat ini
Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian
No Unit Kompetensi
Kegiatan
1 Melakukan komunikasi terapeutik
2 Melakukan pembersihan karang gigi
Melaksanakan pelayanan asuhan
3 keperawatan gigi dan mulut, individu, Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada
kelompok/ masyarakat
4 Melaksanakan sterilisasi alat
Melaksanakan pelayanan asuhan
5 keperawatan gigi dan mulut, individu, Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada
kelompok/ masyarakat
: Terampil/Pelaksana
: Mahir/Pelaksana Lanjutan
: Puskesmas
:
:
Defini Operasional
Memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka
membantu penyembuhan pasien dan memecahkan
masalah kesehatan gigi dan mulut pada pasien dengan
kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra gingival
calculus
Membersihkan atau membuang karang gigi yang melekat
pada permukaan gigi pasien dengan kalkulus supra
gingival
pasien, pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif
Kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua
mikroorganisme (bakteri, virus, fungi dan parasit) yang
terdapat pada alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis dan
non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator sesuai
standar dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi silang
serta alat kesehatan gigi dapat terpelihara dengan baik
dan selalu dalam keadaaan siap pakai
pasien, pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif
 Tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada
satu bidang gigi dengan menggunakan bahan tambalan
6 Melaksanakan penambalan sementara sesuai dengan standar operasional prosedur
sementara: 1 (satu) bidang dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti
semula dan mencegah kerusakan lebih lanjut

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan

7 Melakukan pencabutan gigi sulung : menggunakan bahan topikal anestesi dengan tujuan untuk
Dengan Topical anastesi memberikan jalan bagi tumbuhnya gigi permanen

Pengolesan fluor pada gigi sesuai dengan standar

8 Melakukan aplikasi fluor prosedur operasional yang telah ditetapkan dengan tujuan
untuk mencegah terjadinya karies

Tindakan menutup fissure yang dalam pada gigi pasien

sesuai dengan standar prosedur operasional yang telah
9 Melakukan fissure silent ditetapkan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya
karies

Tindakan menutup karies dengan menggunakan bahan

sesuai standar untuk mengembalikan bentuk gigi seperti
10 Melakukan penambalan ART semula dimana proses penumpatan tanpa menggunakan
mesin

Tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan

11 Melakukan perawatan luka non post merupakan tindakan operasi di rongga mulut seperti
op rongga mulut perawatan abses dan lain-lain

LAPORAN

Kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, instrumen/alat-

Melakukan persiapan pelayanan
1 persemester alat kesehatan gigi dan obat serta bahan yang akan
digunakan

Melakukan pencatatan dan pelaporan Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil
2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut pelayanan kesehatan yang telah dilakukan kedalam buku
persemester register khusus, setiap hari sehabis pelayanan

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah

3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis yang meliputi persiapan alat, tempat pembuangan
medis persemester dan bahan pengelolaan sampah medis di fasyankes yang
terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius

4 Pembinaan program kesehatan gigi
dan mulut : UKGS pertahun
Pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah (UKGS) yang meliputi kegiatan pemeriksaan
kesehatan gigi anak sekolah dalam rangka pengumpulan
data dasar, penyuluhan kesehatan gigi, pencegahan dan
perlindungan khusus serta rujukan bagi kasus yang
memerlukan pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut

5 Mengikuti pre conference dan post Kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil
conference persemester sebelum/setelah pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes

kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat

kesehatan gigi berdasarkan jenisnya kedalam buku
6 Melakukan inventarisasi pertahun inventaris serta memisahkan alat yang dalam kondisi tidak
layak pakai/rusak

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
OLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
WAT GIGI

Jumlah
Dokumen yang Jumlah Dokumen
Variabel Penilaian yang memenuhi 4
dipersyaratkan
Memadai Valid Asli Terkini persyaratan

4 30 30 30 30 30

4 30 30 30 30 30

4 30 30 30 30 30

4 30 30 30 30 30

4 30 30 30 30 30
4 30 30 30 30 30

4 30 30 30 30 30

1 10 10 10 10 10

1 10 10 10 10 10

4 30 30 30 30 30

1 2 2 2 2 2

2 4 4 4 4 4

2 4 4 4 4 4

2 4 4 4 4 4
1 2 2 2 2 2

2 4 4 4 4 4

1 2 2 2 2 2

262 262 262 262 262

20 20 20 20 20
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOM
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan komunikasi terapeutik

Melaksanakan pelayanan asuhan

2 keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok/ masyarakat

3 Melaksanakan sterilisasi alat

4 Melakukan Desinfeksi Dental Unit

5 Melaksanakan tindakan kolaboratif

kesehatan gigi dan mulut
Laporan
Melakukan persiapan pelayanan
1 persemester

Melakukan pencatatan dan pelaporan

2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester

3 Melaksanakan pengelolaan limbah

medis persemester

4 Mengikuti pre conference dan post

conference persemester

5 Melakukan inventarisasi pertahun

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Terampil/Pelaksana
: Mahir/Pelaksana lanjutan
: Balai/ KKP/ Klinik K/L

Defini Operasional Jumlah Dokumen

yang dipersyaratkan

Memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu

penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut
pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra 4
gingival calculus

Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada pasien, pemeriksaan 4

vital sign dan pemeriksaan objektif

Kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mikroorganisme

(bakteri, virus, fungi dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi
(kritis, semi kritis dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator sesuai 4
standar dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi silang serta alat
kesehatan gigi dapat terpelihara dengan baik dan selalu dalam keadaaan siap
pakai

Melakukan kegiatan desinfeksi (menghilangkan organisme patogen) pada 4

dental unit dengan menggunakan cairan desinfektan
Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 4
suction pada kasus medik dasar

Kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, instrumen/alat-alat kesehatan gigi 2

dan obat serta bahan yang akan digunakan
Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan
yang telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis 2
pelayanan

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang meliputi

persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan sampah medis 2
di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius

Kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/setelah 2

pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi
berdasarkan jenisnya kedalam buku inventaris serta memisahkan alat yang 1
dalam kondisi tidak layak pakai/rusak
Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
ABATAN FUNGSIONAL

Jumlah Dokumen
Variabel Penilaian yang memenuhi 4
Memadai Valid Asli Terkini persyaratan

30 30 30 30 30

30 30 30 30 30

30 30 30 30 30

30 30 30 30 30

30 30 30 30 30

4 4 4 4 4

4 4 4 4 4

4 4 4 4 4

4 4 4 4 4

2 2 2 2 2

150 150 150 150 150

18 18 18 18 18
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI K
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan komunikasi terapeutik

Melaksanakan pelayanan asuhan

2 keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok/ masyarakat

3 Melaksanakan sterilisasi alat

4 Melakukan Desinfeksi Dental Unit

5 Melakukan triase pada pelayanan

kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi

6 melaksanakan tindakan kolaboratif

kesehatan gigi dan mulut

7 Melakukan perawatan luka non post op

rongga mulut

LAPORAN
Melakukan persiapan pelayanan
1 persemester

Melakukan pencatatan dan pelaporan

2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester
3 Melaksanakan pengelolaan limbah
medis persemester

4 Mengikuti pre conference dan post

conference persemester

5 Melakukan inventarisasi pertahun

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Terampil/Pelaksana
: Mahir/Pelaksana lanjutan
: Rumah Sakit
:
:

Jumlah Dokumen Variabel

Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu

penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan
mulut pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ 4 30
supra gingival calculus

Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada pasien,

pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif 4 30

Kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua mikroorganisme

(bakteri, virus, fungi dan parasit) yang terdapat pada alat kesehatan gigi
(kritis, semi kritis dan non kritis) dengan menggunakan alat sterilisator
sesuai standar dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi silang serta
alat kesehatan gigi dapat terpelihara dengan baik dan selalu dalam 4 30
keadaaan siap pakai

Melakukan kegiatan desinfeksi (menghilangkan organisme patogen) pada

dental unit dengan menggunakan cairan desinfektan 4 30

Kegiatan memilah kasus kesehatan gigi pasien yang disesuaikan dengan

keluhan, rujukan, dan berat tidaknya kasus kesehatan gigi pasien 4 30
sehingga mendapat penanganan yang tepat dan cepat
Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 4 30
suction pada kasus medik dasar
Tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan merupakan
tindakan operasi dirongga mulut seperti perawatan abses dan lain-lain 1 2

Kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, instrumen/alat-alat kesehatan 2 4

gigi dan obat serta bahan yang akan digunakan
Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan
yang telah dilakukan kedalam buku register khusus, setiap hari sehabis 2 4
pelayanan
Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang
meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan
sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non 2 4
infeksius

Kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil

sebelum/setelah pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes 2 4
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi
berdasarkan jenisnya kedalam buku inventaris serta memisahkan alat 1 2
yang dalam kondisi tidak layak pakai/rusak

Jumlah Kegiatan 182

Jumlah Laporan 18
AN FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang

Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan

30 30 30 30

30 30 30 30

30 30 30 30

30 30 30 30

30 30 30 30

30 30 30 30

2 2 2 2

4 4 4 4

4 4 4 4
 4 4 4 4

4 4 4 4

2 2 2 2

182 182 182 182

18 18 18 18
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini : Mahir/Pelaksana lanjutan

Jenjang Jabatan yang akan dipangku : Penyelia
Rumah Jabatan : Puskesmas
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Unit Kompetensi Defini Operasional

Kegiatan

Melaksanakan pelayanan asuhan Melaksanakan pengkajian/pemeriksaan subjektif pada

1 keperawatan gigi dan mulut, individu, pasien, pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif
kelompok /masyarakat

konsultasi kepada tenaga Mengkonsultasikan pasien berkebutuhan khusus dengan

2 Memberikan indikasi penyakit sistemik yang berhubungan dengan
kesehatan lain tindakan gigi yang akan dilakukan

mengkonsultasikan pasien dengan kasus ringan (seperti

pasien dengan indikasi perawatan pulpa), kasus sedang
rujukan kesehatan gigi dan (seperti pasien dengan indikasi kelainan periodontal),
3 Melakukan kasus berat (seperti pasien dengan indikasi pencabutan
mulut gigi tetap bukan akar tunggal) kepada tenaga kesehatan
lain yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan
lebih lanjut

tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada

penambalan sementara : dua bidang gigi dengan menggunakan bahan tambalan
4 Melaksanakan sementara sesuai dengan standar prosedur operational
2 (dua) bidang dengan tujuan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti
semula dan mencegah kerusakan lebih lanjut

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan

5 Melakukan pencabutan gigi sulung : menggunakan infiltrasi Anastesi yang bertujuan untuk
Dengan infiltrasi anastesi memberi jalan bagi tumbuhnya gigi permanen
Laporan

Kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan

Menyusun rencana kerja dan matrik ganchart/matrik individu yg akan dilakukan dalam 6
1 kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan bulanyg didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan
mulut persemester kegiatan dengan ditandai dengan warna /arsiran tertentu
 Melakukan pencatatan dan pelaporan Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil
2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut pelayanan kesehatan gigi yang telah dilakukan kedalam
persemester buku register khusus setiap hari, sehabis pelayanan

Pelaksanaan dan pembinaan program UKGM yaitu upaya

program kesehatan gigi dan peningkatan kesehatan yang ditujukan bagi
3 Pembinaan kelompok/masyarakat seperti pada kelompok usia
mulut : UKGM pertahun TK/RA/PAUD, kelompok masyarakat di posyandu dan
posbindu

Kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan

Mengelola permintaan kebutuhan alat, alat, obat dan bahan dari mulai proses persiapan,
4 obat dan bahan persemester pelaksanaan pengajuan dan evaluasi pengajuan alat, obat
dan bahan kesehatan gigi selama enam bulan kedepan

Membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan

5 Melakukan koordinasi pre conference koordinasi yang telah dilakukan, serta melaporkannya
dan post conference persemester kepada pihak terkait dan atau atasan langsung

Pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawatdarurat

6 Melaksanakan penatalaksanaan gigi dan mulut ringan (pasien dengan rasa sakit hebat
kegawatdaruratan akibat penyakit pulpa, periodontitis dll), sedang
(pendarahan dll) dan Berat (fraktur maksilofasial dll)

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah

7 Melaksanakan pengelolaan limbah medis yang meliputi persiapan alat, tempat pembuangan
medis pertahun dan bahan pengelolaan sampah medis di fasyankes yang
terpisah antara limbah infeksius dan non infeksius

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
ORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

Jumlah Dokumen Jumlah Dokumen

yang Variabel Penilaian yang memenuhi 4
dipersyaratkan Memadai Valid Asli Terkini persyaratan

4 40 40 40 40 40

4 40 40 40 40 40

4 40 40 40 40 40

4 30 30 30 30 30

4 30 30 30 30 30

2 4 4 4 4 4
2 4 4 4 4 4

2 2 2 2 2 2

2 4 4 4 4 4

2 4 4 4 4 4

1 1 1 1 1 1

1 2 2 2 2 2

180 180 180 180 180

21 21 21 21 21
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI K
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan
1 Melaksanakan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok /masyarakat

2 Melaksanakan tindakan kolaboratif

tambalan sementara 2 bidang dan cabut
gigi sulung infiltrasi
Laporan
1 Menyusun rencana kerja dan matrik
kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut per semester

2 Melakukan pencatatan dan pelaporan

pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester

3 Mengelola permintaan kebutuhan alat,

obat dan bahan persemester

4 Melakukan koordinasi pre conference

dan post conference persemester

5 Melaksanakan pengelolaan limbah

medis pertahun

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Mahir/Pelaksana lanjutan
: Penyelia
: Balai/KKP/Klinik K/L

Jumlah Dokumen yang Variabe

Defini Operasional
dipersyaratkan Memadai

Melaksanakan pengkajian /pemeriksaan subjektif pada pasien, 4 40

pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 40

suction pada tindakan penambalan sementara 2 bidang dan pencabutan 4
gigi sulung dengan infiltrasi anasthesi

Kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik 4

individu yg akan dilakukan dalam 6 bulan yang didalamnya terdapat
target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran 2
tertentu

Kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan 4

gigi yang telah dilakukan kedalam buku register khusus setiap hari, 2
sehabis pelayanan

Kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan 4

bahan dari mulai proses persiapan, pelaksanaan pengajuan dan evaluasi
pengajuan alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama enam bulan 2
kedepan

Membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi yang 4

telah dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak terkait dan atau 2
atasan langsung
2
Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang
meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan 1
sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non
infeksius

Jumlah Kegiatan 80
Jumlah Laporan 18
N FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang

Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan

40 40 40 40

40 40 40 40

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

2 2 2 2

80 80 80 80
18 18 18 18
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMP
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian

No Unit Kompetensi

Kegiatan
Melaksanakan pelayanan asuhan
1 keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok /masyarakat

2 Melakukan komunikasi terapeutik

3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan

mulut

Melaksanakan tindakan kolaboratif

4 tambalan sementara 2 bidang dan
cabut gigi sulung infiltrasi
Laporan

Menyusun rencana kerja dan matrik

1 kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut persemester

Melakukan pencatatan dan pelaporan

2 pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester

3 Mengelola permintaan kebutuhan alat,

obat dan bahan persemester

4 Melakukan koordinasi pre conference

dan post conference persemester
5 Melaksanakan penatalaksanaan
kegawat daruratan

6 Melaksanakan pengelolaan limbah

medis pertahun

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Penyelia
: Perawat gigi Ahli
: Rumah Sakit
:
:

Variabe
Defini Operasional
Jumlah Dokumen
yang dipersyaratkan Memadai

Melaksanakan pengkajian /pemeriksaan subjektif pada pasien, 4 40

pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan objektif

Memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu

penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan mulut
pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra 4 40
gingival calculus

mengkonsultasikan pasien dengan kasus ringan (seperti pasien dengan

indikasi perawatan pulpa), kasus sedang (seperti pasien dengan indikasi
kelainan periodontal), kasus berat (seperti pasien dengan indikasi 4 40
pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal) kepada tenaga kesehatan lain
yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan

suction pada tindakan penambalan sementara 2 bidang dan pencabutan 4 40
gigi sulung dengan infiltrasi anasthesi

Kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan ganchart/matrik

individu yg akan dilakukan dalam 6 bulan yang didalamnya terdapat target
waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran 2 4
tertentu

Kegiatan mencatat dan merekavitulasi seluruh hasil pelayanan kesehatan

gigi yg telah dilakukan kedalam buku register khusus setiap hari,sehabis 2 4
pelayanan

Kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan

bahan dari mulai proses persiapan, pelaksanaan pengajuan dan evaluasi 2 4
pengajuan alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama enam bulan
kedepan

Membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan koordinasi yg

telah dilakukan,serta melaporkannya kepada pihak terkait dan atau atasan 2 4
langsung
Pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawatdarurat gigi dan mulut
ringan (pasien dengan rasa sakit hebat akibat penyakit pulpa, periodontitis
dll), sedang (pendarahan dll) dan Berat (fraktur maksilofasial dll) 1 1

Kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang

meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan 1 2
sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius dan non
infeksius
Jumlah Kegiatan 160
Jumlah Laporan 19
GSIONAL

Variabel Penilaian
Jumlah
Dokumen yang
memenuhi 4
Valid Asli Terkini persyaratan

40 40 40 40

40 40 40 40

40 40 40 40

40 40 40 40

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4
 1 1 1 1

2 2 2 2

160 160 160 160

19 19 19 19
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOM
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

2 Melakukan terapi remineralisasi

3 Merekomendasikan hasil pemeriksaan

risiko Karies

4 Melakukan penambalan permanen: 1

(satu) bidang

Melakukan pencabutan gigi permanen

5 akar tunggal dengan infiltrasi
anasthesi : tanpa penyulit
Laporan

1 Evaluasi program kesehatan gigi dan

mulut: UKGS pertahun

2 Mengelola survey kepuasan pelanggan

pertahun

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan

3 tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
persemester
4 Melakukan pengawasan penggunaan
APD persemester

Mengolah data program pelayanan

5 keperawatan gigi dan mulut
persemester
Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Puskesmas

Jumlah Dokumen yang Variabe

Defini Operasional
dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi

detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 2 20
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Terapi pencegahan karies dengan mengoleskan Casein Phospho Peptide –

Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) pada gigi dalam kondisi awal 1 10
karies yang bermanifestasi sebagai “White Spot”

Menganjurkan tindakan promotif, preventif dan kuratif yang dibutuhkan 2 20

dari hasil analisa resiko karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat

Penambalan permanen pada satu bidang gigi dengan tujuan untuk

mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana lubang yang terdapat 2 20
pada permukaan gigi yang mengalami karies dapat tertutup dengan bahan
tambalan permanen

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi

Anastesi yang bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi 3 30
permanen

Kegiatan memantau, mengevaluasi dan mendokumentasikan hasil

pembinaan UKGS dari proses persiapan sampai pelaksanaan, agar
program UKGS berjalan sesuai rencana sehingga target pelaksanaan 1 2
program dapat tercapai secara optimal

Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan 1 2

pelanggan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut

dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi 2 4
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung
tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup, gaun
bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang digunakan oleh
tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan tindakan, cara 2 4
pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar operasional prosedur

Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi 2 4
dan mulut
Jumlah Kegiatan 100
Jumlah Laporan 16
UNGSIONAL

Jumlah Dokumen yang

Variabel Penilaian memenuhi 4
Valid Asli Terkini persyaratan

20 20 20 20

10 10 10 10

20 20 20 20

20 20 20 20

30 30 30 30

2 2 2 2

2 2 2 2

4 4 4 4
 4 4 4 4

4 4 4 4

100 100 100 100

16 16 16 16
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPET
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan
1 Melakukan pemeriksaan risiko
karies

2 Merekomendasikan hasil
pemeriksaan risiko Karies

3 Kolaborasi penambalan permanen:

1 (satu) Bidang

Laporan
1 Mengelola survey kepuasan
pelanggan pertahun
2 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil
dan tindak lanjut program
pelayanan keperawatan gigi dan
mulut persemester

3 Melakukan pengawasan
penggunaan APD persemester

4 Mengolah data program pelayanan

keperawatan gigi dan mulut
persemester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Balai/KKP/Klinik k/L

Jumlah Dokumen Variabel Penil

Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi

detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 2 20
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Menganjurkan tindakan promotif, preventif dan kuratif yang dibutuhkan 2 20

dari hasil analisa resiko karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 2 20

suction pada tindakan penambalan permanen 1 bidang

Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan

pelanggan 1 2

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut

dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi 2 4
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti

sarung tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun
penutup, gaun bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang 2 4
digunakan oleh tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan
tindakan, cara pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar
operasional prosedur

Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi 2 4
dan mulut
Jumlah Kegiatan 60
Jumlah Laporan 14
N FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang

Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan

20 20 20 20

20 20 20 20

20 20 20 20

2 2 2 2

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

60 60 60 60
14 14 14 14
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPET
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

2 Merekomendasikan hasil
pemeriksaan risiko Karies

3 Kolaborasi penambalan permanen: 1

(satu) Bidang

4 Melakukan persiapan pasien pra

operasi

Laporan
Mengelola survey kepuasan
1 pelanggan pertahun

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil

dan tindak lanjut program pelayanan
2 keperawatan gigi dan mulut
persemester

Melaksanakan bimbingan di bidang

3 keperawatan gigi bagi mahasiswa

Melakukan pengawasan penggunaan

4 APD persemester

Mengolah data program pelayanan

5 keperawatan gigi dan mulut
persemester
 Mengolah data program pelayanan
5 keperawatan gigi dan mulut
persemester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Rumah Sakit

Jumlah Dokumen Variabel Penila

Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi

detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 2 20
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Menganjurkan tindakan promotif, preventif dan kuratif yang dibutuhkan 2 20

dari hasil analisa resiko karies gigi pada individu/kelompok/masyarakat

Melakukan transfering alat dan bahan, melakukan manipulasi bahan dan 2 20

suction pada tindakan penambalan permanen 1 bidang

Kegiatan berkoordinasi dengan ruang rawat inap, ruang kamar operasi

untuk menentukan jadwal operasi, sehingga pasien dapat dioperasi tepat 1 10
pada waktunya

Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan 1 2

pelanggan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut

dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi 2 4
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Pelaksanaan dalam memberi petunjuk/pelajaran mengenai semua

program kesehatan gigi dan mulut serta kegiatan pelayanan asuhan 2 4
keperawatan gigi kepada mahasiswa kesehatan gigi yang dilakukan
didalam fasilitas kesehatan

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti

sarung tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun
penutup, gaun bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang 2 4
digunakan oleh tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan
tindakan cara pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar
operasional prosedur

Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi 2 4
dan mulut
Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut dari hasil
identifikasi dan mengolahnya menjadi sebuah informasi kesehatan gigi 2 4
dan mulut
Jumlah Kegiatan 70
Jumlah Laporan 18
FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang

Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan

20 20 20 20

20 20 20 20

20 20 20 20

10 10 10 10

2 2 2 2

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4
4 4 4 4

70 70 70 70
18 18 18 18
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPET
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

2 Melakukan penambalan permanen: 2

(dua) bidang

Melakukan pencabutan gigi

3 permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anasthesi: dengan penyulit

Laporan

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil

1 dan tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

2 Evaluasi program kesehatan gigi dan

mulut: UKGS

3 Evaluasi program kesehatan gigi dan

mulut: UKGM

4 Mengelola survey kepuasan

pelanggan
5 Melakukan pengawasan penggunaan
APD persemester

6 Memberikan arahan pre conference

dan post conference per semester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Muda
: Ahli Madya
: Puskesmas
:
:

Jumlah Dokumen Variabel Penil

Defini Operasional
yang dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi

detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 3 30
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Penambalan permanen pada 2 bidang gigi yang dilakukan atas delegasi

dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah dengan tujuan untuk
mengembalikan bentuk gigi seperti semula dimana lubang yang terdapat 3 30
pada permukaan gigi yang mengalami karies dapat tertutup dengan
bahan tambalan permanen

Tindakan pelaksanaan pencabutan gigi permanen akar tunggal yang

dilakukan atas delegasi dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah 3 30
dengan menggunakan infiltrasi anastesi dengan disertai penyulit pada
proses pencabutan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut

dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi 1 1
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Kegiatan memantau, mengevaluasi dan mendokumentasikan hasil

pembinaan UKGS dari proses persiapan sampai pelaksanaan, agar
program UKGS berjalan sesuai rencana sehingga target pelaksanaan
program dapat tercapai secara optimal 1 1

Mengidentifikasi data program UKGMD pelayanan keperawatan gigi dan

mulut dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan 1 1
harian dan bulanan fasyakes gigi
Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan 1 1
pelanggan
Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti
sarung tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun
penutup, gaun bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang 2 4
digunakan oleh tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan
tindakan, cara pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar
operasional prosedur

Kegiatan mengarahkan/memimpin pelaksanaan koordinasi agar berjalan 2 4

dengan baik dan sesuai dengan prosedur

Jumlah Kegiatan 90
Jumlah Laporan 12
FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang

Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan

30 30 30 30

30 30 30 30

30 30 30 30

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1
4 4 4 4

4 4 4 4

90 90 90 90
12 12 12 12
 PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

Kolaborasi penambalan permanen: 2

2 (dua) bidang dan pencabutan gigi
permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anasthesi: Tanpa penyulit

Laporan

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil

1 dan tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

2
Mengelola survey kepuasan pelanggan

3 Melakukan pengawasan penggunaan

APD persemester

4 Memberikan arahan pre conference

dan post conference per semester

Mengkoordinir kegiatan pelayanan

5 kesehatan gigi dan mulut di ruangan/
klinik gigi per semester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Balai/KKP/Klinik k/L

Jumlah Dokumen yang Variabel Pen

Defini Operasional
dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi

detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 3 30
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Tindakan pelaksanaan pencabutan gigi permanen akar tunggal yang

dilakukan atas delegasi dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah 3 30
dengan menggunakan infiltrasi anastesi tanpa disertai penyulit pada
proses pencabutan

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut

dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan 1 1
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan
pelanggan 1 1

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung 2 4

tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup, gaun
bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang digunakan oleh
tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan tindakan cara
pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar operasional prosedur

Kegiatan mengarahkan/memimpin pelaksanaan koordinasi agar berjalan 2 4

dengan baik dan sesuai dengan prosedur

Perawat gigi yang diberikan kewenangan untuk menjadi koordinator pada

proses pelayanan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi (setiap 2 4
satu tahun)

Jumlah Kegiatan 60
Jumlah Laporan 14
Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang
Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan

30 30 30 30

30 30 30 30

1 1 1 1

1 1 1 1

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

60 60 60 60
14 14 14 14
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPE
PERAWAT GIGI

Jenjang Jabatan saat ini

Jenjang Jabatan yang akan dipangku
Rumah Jabatan

No Unit Kompetensi

Kegiatan

1 Melakukan pemeriksaan risiko karies

Kolaborasi penambalan permanen: 2

2 (dua) bidang dan pencabutan gigi
permanen akar tunggal dengan
infiltrasi anasthesi: Tanpa penyulit

Melakukan perawatan pasca operasi

3 pada rongga mulut
Laporan

Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil

1 dan tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

2 Mengelola survey kepuasan

pelanggan

3 Melakukan pengawasan penggunaan

APD persemester

4 Memberikan arahan pre conference

dan post conference per semester

Mengkoordinir kegiatan pelayanan

5 kesehatan gigi dan mulut di ruangan/
klinik gigi per semester

Jumlah Kegiatan
Jumlah Laporan
 LEMBAR CHECKLIST METODE UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT GIGI

: Ahli Pertama
: Ahli Muda
: Rumah Sakit

Jumlah Dokumen yang Variabel Peni

Defini Operasional
dipersyaratkan Memadai

Memeriksa risiko karies mulai dari penilaian diet kariogenik, aplikasi

detector caries, pengukuran konsistensi saliva, pengukuran ph saliva 3 30
sehingga dapat disimpulkan tingkat risiko karies pada individu, kelompok
atau masyarakat

Tindakan pelaksanaan pencabutan gigi permanen akar tunggal yang

dilakukan atas delegasi dari dokter gigi atau penugasan dari pemerintah 3 30
dengan menggunakan infiltrasi anastesi tanpa disertai penyulit pada
proses pencabutan

Tindakan perawatan luka pasca operasi gigi dan mulut pasien dengan 2 20
menggunakan obat obatan dan bahan bahan tertentu

Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut

dengan mengumpulkan dan menganalisa dari catatan/laporan harian dan
bulanan fasyankes gigi, mengolah data dari hasil identifikasi menjadi 1 1
sebuah informasi kesehatan gigi dan mulut serta, membuat kesimpulan
dan mensosialisasikan hasil pengolahan data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut

Kegiatan menganalisis dan mengolah data hasil survey kepuasan 1 1

pelanggan

Pengawasan terhadap penggunaan alat-alat pelindung diri (seperti sarung

tangan, respirator/masker, kaca mata pelindung, kap, gaun penutup, gaun
bedah, apron, alas kaki, dan pemakaian duk bolong) yang digunakan oleh 2 4
tenaga kesehatan dan pasien pada saat pelaksanaan tindakan cara
pemakaian dan penggunaan sesuai dengan standar operasional prosedur

Kegiatan mengarahkan/memimpin pelaksanaan koordinasi agar berjalan 2 4

dengan baik dan sesuai dengan prosedur

Perawat gigi yang diberikan kewenangan untuk menjadi koordinator pada

proses pelayanan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi (setiap 2 4
satu tahun)

Jumlah Kegiatan 80
Jumlah Laporan 14
FUNGSIONAL

Variabel Penilaian Jumlah Dokumen yang

Valid Asli Terkini memenuhi 4 persyaratan

30 30 30 30

30 30 30 30

20 20 20 20

1 1 1 1

1 1 1 1

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 4

80 80 80 80
14 14 14 14