FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

UNIT KERJA : Kamar Obat

TIM FMEA : Ketua Tim : - Kusrini

Anggota : dr Siti, Bedjo,erna

Petugas notulen : Mala

Peran masing-masing:

Ketua : mengkoordinir resiko kesalahan di ruang farmasi/kamar obat

anggota: membantu ketua untuk mengkoordinir resiko kesalahan ruang farmasi

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Identifikasi Membaca Menyiapkan Mengemasi labeling

Resep diterima Resep
pasien resep obat obat obat
diserahkan
pasien

II. Identifikasi failure mode:

 1. Resep diterima kamar obat : resep tertukar, salah identitas pasien , pengisian data resep tdk lengkap
2. Identifikasi pasien : pasien identitas tdk lengkap, pasien tidak mendengar
3. Membaca obat pada resep : resep tidak bisa terbaca, salah membaca resep, salah menghitung umur
4. Menyiapkan obat : salah menyiapkan sediaan, salah membaca resep, salah penghitungan dosis, obat tidak ada
5. Mengemasi obat : salah pengemasan obat.
6. Labeling : salah pelabelan obat,
7. Menyerahkan obat : salah identitas pasien, salah/kurang informasi/petunjuk obat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk mengkaji prosedur agar lebih terperinci sehingga kesalahan-kesalahan prosedur bisa diperbaiki dan dicegah

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

- Salah memberi obat kepada pasien yg lain

- Salah penentuan dosis dan aturan minum

- salah obat yang diberikan tdk sesuai

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode:

-jika pengisian identitas tidak lengkap maka konfirmasi ke pasien dan cek rekam medis pasien
- pasien tidak mendengar maka ulang panggilan dengan suara keras

- resep tidak terbaca maka konfirmasi kepada dokter atau pemberi resep

- obat tidak tersedia maka konfirmasi ke dokter untuk mengganti dengan obat yg lain

- salah identitas pasien maka ulangi identitas dan konfirmasi ke pasien lagi

-kurang petunjuk tentang aturan pakai maka petugas harus lebih sabar dalam menjelaskan ke pasien tentang informasi

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sbb:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN

Proses Mode (Severty) sebab (Occurrence) kendali yg (Detectability) (Risk
sdh Priority
dilakukan Number)
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut, tetapkan penanggungjawab
dan kapan akan dilakukan

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Mode sebab kendali direkomendasikan jawab
yg sdh
dilakukan
IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkina O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggun Kegiatan S O D RP

n e t n sebab kendali N direkomendasika g jawab yang N
Proses Mode yg sdh n dilakuka
dilakuka n
n

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA.