SURAT PERNYATAAN TALAQ/ CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANANG FIRMANSYAH

Umur : 31th
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Dusun Bayas Desa Bayas Jaya
Selaku suami, untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : ADAWIYAH
Umur : 29 th
Alamat : Dusun Kelapa Dua Desa Kota Jawa
Selanjutnya istri disebut Pihak kedua

Dengan ini menyatakan dengan sebetulnya,

Bahwa pada hari ini tgl 27/12/2018, Pihak pertama secara sadar dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani telah menjatuhkan talaq I kepada pihak kedua ( istri)
dihadapan saksi- saksi yang disebutkan pada akhir surat ini.
Bahwa pihak kedua telah menerima dan mensetujui prihal yang dimaksud pada poin
(satu) juga dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada paksaan
dari pihak lain dan perceraian Thalaq ini, telah diketahui oleh pihak keluarga (orang
tua masing – masing).
Bahwa pihak pertama ( Suami ) telah menyetujui, bila pada suatu saat pihak kedua
(istri) maupun sebaliknya , akan melakukan pernikahan dengan pihak – pihak, masing –
masing pihak tidak lagi keberatan ataupun melakukan tuntutan satu sama lain.
Selanjutnya, terhitung mulai surat thalaq ini ditanda tangani oleh pihak pertama dan
kedua (berstatus suami istri) dan selanjutnya para pihak tidak lagi melakukan apapun
baik yang menyangkut hubungan rumah tangga ataupun hubungan yang lain.

Demikia surat Thalaq ini dibuat, dibaca dan ditanda tangani oleh para pihak dihadapan
saksi – saksi diatas materai yang cukup keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada tekanan pihak lain.

Bayas Jaya, 27 Desember 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

NANANG FIRMANSYAH ADAWIYAH

Saksi-saksi :

1. ............................. ............................

2. ............................. ............................

3. ............................. .............................