Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah menerima penjelasan tentang tujuan
dan prosedur penelitian atas nama Ady Pratama Jurusan S1 Keperawatan
(Konversi) dengan judul “Faktor-Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan
Derajat Berat Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Di RSUD Abdul
Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2018”, oleh sebab itu saya menyatakan
bersedia menjadi responden penelitian ini.

Bandarlampung , ..............................2018

Responden

(_____________________________)