BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membandingkan antara teori dan tinjauan kasus.

Pembahasan yang akan dilakukan sesuai dengan proses keperawatan yang meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Menurut Smeltzer dan Bare (2002:1448) penyakit gagal ginjal kronik disebabkan

oleh penyakit sistemik seperti diabetes melitus, glomerulonefritis kronis,

pielonefritis, hipertensi yang tidak terkontrol, obtruksi traktus urinarius, lesi

herediter seperti penyakit ginjal polikistik, gangguan vaskuler, infeksi, medikasi,

atau agen toksik. Sedangkan menurut Nursalam & Fransisca (2008:47) Gagal

ginjal kronik (chronic renal failure) adalah kerusakan fungsi ginjal yang progesif,

yang berakhir fatal pada uremia (urea dan limbah nitrogen lainya yang beredar

dalam darah serta komlikasi lainya jika tidak dilakukan dialisis atau tranplantasi

ginjal).

Hasil pengkajian pada riwayat kesehatan lalu dan keluarga didapat bahwa Ny. S

mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi Ny. S mengatakan

sudah merasakan gejala-gejala hipertensi sejak 1 setengah tahun yang lalu. Dari

tinjauan kasus dan landasan teori ditemukan kesamaan salah satu penyebab gagal
 67

ginjal kronik dan tanda-tanda gagal ginjal kronik adalah hipertensi yang tidak

terkontrol. Hipertensi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan gagal

ginjal dan penyakit gagal ginjal juga dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi

merupakan faktor yang memperburuk fungsi ginjal disamping faktor-faktor lain

seperti jenis penyakit ginjal lainnya karena mengaktifkan Renin Angiotensinogen

Aldosteron (RAA) yaitu sistem yang berperan penting dalam memelihara

hemodinamik dan hemostatis kardiovaskuler. Apabila keadaan sistem ginjal yang

normal maka RAA sistem tidak teraktivasi (Sudoyo, 2007:143). Sedangkan tanda

dan gejala yang terjadi pada Ny. S adalah warna kulit yang berubah menjadi

pucat, kadar hb yang turun, ureum dan kreatinin melonjak drastis.

Menurut Doengoes (2000:626) pada pengkajian secara teoritis klien gagal ginjal

kronis akan didapat data sebagai berikut: Kelemahan otot, hipertensi, nadi kuat,

edema jaringan umum, dan pitting pada kaki, telapak, tangan. Disritmia jantung,

nadi lemah, pucat, kecenderungan pendarahan, menolak, ansietas, takut, marah,

perubahan kepribadian, Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah,

coklat, oliguria, mual/muntah, distensi abdomen/asites, distensi vena jugolaris,

pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor kulit/kelembaban. Edema

(umum, targantung). Ulserasi gusi, pendarahan gusi/lidah, kacau, penurunan

tingkat kesadaran, stupor, gelisah, Takipnea, dispnea, peningkatan

frekuensi/kedalaman. Batuk dengan sputum encer, Pruritis, demam (sepsis,

 68

dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada klien yang

mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal. Ptekie, area ekimosis pada kulit.

Hasil dari tinjauan kasus yang muncul pada saat pengkajian yaitu Klien

mengatakan lemas, klien mengatakan pusing, klien tampak pucat, konjungtiva

anemis, HB: 7,2 g/dl, TD: 140/100 mmHg, Suhu: 35,2 0C. Pengkajian pada

tinjauan kasus ditemukan hasil yang sama dengan landasan teori yaitu anemia

terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,

memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk

mengalami pendarahan akibat status uremik klien terutama pada saluran

gastrointestinal. Eritropoetin, suatu subtansi normal yang diproduksi oleh ginjal,

menstimulasi sum-sum tulag untuk menghasilkan sel darah merah. Pada gagal

ginjal, produksi Eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai

keletihann, angina dan nafas sesak.

Hasil dari tinjauan kasus yang muncul pada saat pengkajian yaitu klien

mengatakan kaki dan tangannya edema atau bengkak, tekanan darah

140/100mmHg, nadi kuat 84x/menit, mual, ureum: 357 mg/dl, kreatinin: 23,10

mg/dl, kulit pucat, konjungtiva anemis, terjadi anemia (Hb: 7,2 gr/dl). Pengkajian

pada tinjauan kasus ditemukan hasil yang sama dengan landasan teori yaitu gagal

ginjal (penurunan filtrasi glomerulus) yang menyebabkan tertahan cairan didalam

tubuh, karena ketidakmampuan ekskresi cairan akibatnya cairan tertahan oleh

 69

tubuh. Dari hasil perhitungan menggunakan rumus Kockcroft-Goult didapat hasil

derajat kerusakan LFG yaitu derajat 5 dengan perhitungan sebagai berikut:

(140−umur)×Berat Badan
LFG (ml ̸ mnt ̸ 1,73m2 ) = mg *)
72 ×Creatinin plasma (
⁄dl)

(140 − 51) × 49
LFG (ml ̸ mnt ̸ 1,73m2 ) =
72 × 23,10 mg/dl

4361
LFG (ml ̸ mnt ̸ 1,73m2 ) =
1663,2

LFG (ml ̸ mnt ̸ 1,73m2 ) = 2,228

∗) 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑒𝑚𝑝𝑢𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑘𝑎𝑙𝑖𝑘𝑎𝑛 0,85

Hasil perhitungan LFG menunjukan nilai dibawah 15%. Pada keadaan ini klien

dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal dan akan terjadi gejala dan

komplikasi yang lebih serius seperti gangguan cardiovaskuler. Klien dengan

kerusakan ginjal derajat 5 sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal

replacement therapy) antara lain dialisis atau transpaltasi ginjal (Sudoyo,

2007:570).

Menurut Smeltzer dan Bare (2002:1448) fungsi ginjal menurun menyebabkan

penurunan klirens substansi darah yang seharusnya diberikan oleh ginjal filtrasi

glomerolus menurun klirens kreatinin menurun, kadar kreatinin serum menurun

sehingga kadar BUN meningkatkan retensi urin dan natrium, ginjal tidak mampu
 70

mengencerkan urin secara normal. Hipertensi terjadi akibat aktifasi akses renin

angiotensinnya yang meningkatkan aldosteron.

Asidosis metabolik karena ginjal tidak mampu mengeksresikan muatan asam

yang berlebihan, penurunan sekresi asam akibat ketidakmampuan tubulus ginjal

untuk mengekresikan amonia (NH3) dan mengabsorbsi Natrium bikarbonat

(HCO3). Asam dalam lambung naik dan mengiritasi lambung terjadi perdarahan

(hematemesis/melena) dan menyebabkan mual/muntah.

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,

memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk

mengalami pendarahan akibat status uremik klien terutama pada saluran

gastrointestinal

Data dari tinjauan teori yang tidak muncul pada tinjauan kasus yaitu hipotensi

karena pada pasien gagal ginjal kronik terjadi retensi cairan dan natrium. Jadi

pada gagal ginjal untuk mengencerkan urine secara normal dan akibat dari renin-

angiotensin yang meningkatkan aldosteron yang menyebabkan hipertensi,

hipotensi terjadi bila pasien kehilangan banyak natrium.

Hasil yang diperoleh dari pengkajian pada tinjauan kasus tidak muncul data gatal

pada kulit. Gatal-gatal pada kulit dikarenakan adanya penumpukan kristal urea

yang mengikuti aliran darah pada kulit, gangguan status mental dikarenakan
 71

peningkatan urea berlebih sehingga terjadi perubahan warna kulit (hitam) pada

kurun waktu tertentu. (Smeltzer dan Bare, 2002:1449)

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan landasan teori diagnosa keperawatan mencakup sebagai berikut

(Smaltzer & Bare, 2002:1451):

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet

berlebih dan retensi cairan, Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan aneroksia, mual/muntah, pembatasan diet, dan perubahan

membran mukosa mulut, Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program

penanganan, Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi

produk sampah, dan prosedur dialisis, Gangguan harga diri berhubungan dengan

ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra diri dan disfungsi seksual

Diagnosa keperawatan yang diangkat pada tinjauan kasus meliputi:

a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi

Hb.

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan Laju Filtrasi

Glomerulus.

c. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake an

adekuat.
 72

Berdasarkan tinjauan teori ditemukan diagnosa yang sama dengan tinjauan kasus

yaitu gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hb, kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan filtrasi

glomerolus, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tak adekuat. Penurunan kadar Hb disebabkan oleh menurunya produksi

elektropoitin sehingga produksi sel darah merah akan berkurang dan umur sel

darah merah akan memendek (Smaltzer & Bare, 2002:1449). Kelebihan volume

cairan disebabkan oleh penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi sebagai

ultrafiltrasi, menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya

diberikan oleh ginjal filtrasi glomerolus menurun klirens kreatinin menurun,

kadar kreatinin serum menurun sehingga kadar BUN meningkatkan retensi urin

dan natrium, ginjal tidak mampu mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin

secara normal. Klien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko

terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Resiko nutrisi kurang

dari kebutuh-an tubuh karena klien muntah dan tidak nafsu makan menyebabkan

penipisan H2O dan Na semakin memperburuk status uremik dan diangkat resiko

karena belum ada perubahan berat badan sampai saat ini (Smeltzer dan Bare,

2002:1448).
 73

C. Intervensi Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan perlu dibuat intervensi keperawatan

dan aktivitas keperawatan. Tujuan intervensi keperawatan adalah mengurangi,

menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan

adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran, tujuan

dan penetapan kriteria evaluasi. Urutan prioritas diagnosa keperawatan menun-

jukan masalah tersebut menjadi prioritas untuk dilaksanakan. Intervensi adalah

rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengurangi atau mengatasi masalah

yang sesuai dengan diagnosa keperawatan. Perencanaan tujuan bermanfaat dalam

merancang, mengimplementasikan, dan mengevaluasi asuhan keperawatan.

Dalam menentukan tujuan hasil yang diharapkan harus mencakup hal yang

spesifik, realistis, dan dapat diukur hasilnya, menunjukan kerangka waktu

pencapaian yang pasti dengan mempertimbangkan keinginan dan sumber daya

yang dimiliki klien.

Penulis dalam menentukan intervensi memperhatikan kebutuhan dasar manusia

menurut Maslow yaitu fisiologis (oksigen, keseimbangan cairan, keseimbangan

makanan, keseimbangan asam basa, eliminasi, kebutuhan rasa aman, normal,

istirahat, rasa senang dan memiliki, kebutuhan untuk dihargai dan aktualisasi

diri). Penulis dalam membuat intervensi pada tinjauan kasus sesuai dengan

intervensi pada tinjauan teori dengan menggunakan asuhan keperawatan secara

 74

mandiri dan kolaborasi. Rencana asuhan keperawatan yang dibuat penulis

memperhatikan kemampuan klien dan keluarga serta kondisi klien.

Rencana asuhan keperawatan yang dibuat untuk masalah keperawatan gangguan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kadar Hb yaitu: Awasi

tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler dan warna kulit, pertahankan tirah baring,

anjurkan keluarga untuk mempertahankan suhu lingungan yang hangat dan

nyaman, kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan HB,

kolaborasi dalam pemberian SDM darah lengkap/packed,produk darah sesuai

indikasi.

Rencana asuhan keperawatan yang dibuat untuk masalah keperawatan kelebihan

volume cairan berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus yaitu: Ukur

tanda-tanda vital, kaji area edema dan derajat edema, catat intake dan output

cairan klien, timbang berat badan setiap hari, libatkan keluarga dala membatasi

intake cairan, kolaborasi pemeriksaan laboratorium seperti: ureum, creatinine dan

elektrolit, kolaborasi dalam pemberian obat diuretic sesui indikasi

Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat adalah kaji pemasukan nutrisi

klien, anjurkan makan selagi hangat, libatkan keluarga untuk mempertahankan

nutrisi klien dengan memotivasi klien untuk banyak makan, timbang berat badan
 75

setiap hari, libatkan dengan keluarga dalam pemberian makanan yang di ijinkan

dan dorong terlibat pilihan menu, kolaborasi dalam pemberian terapi obat

omeprazole

D. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan

klien. Dalam melakukan implementasi keperawatan dengan intervensi yang telah

dibuat pada laporan kasus harus sesuai dengan tinjauan teori. Dalam melakukan

implementasi penulis tidak bekerja sendiri tetapi melakukan kerjasama dengan

tenaga kesehatan lain, perawat ruangan, klien dan keluarga. Implementasi

dilakukan orientasi pada kebutuhan klien secara komprehensif.

Implementasi yang dilakukan pada diagnosa gangguan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan penurunan kadar Hb dilakukan intervensi keperawatan yaitu

memonitor tanda-tanda vital, mempertahankan tirah baring klien untuk mencegah

terjadinya kelelahan, menganjurkan keluarga untuk mempertahankan suhu

lingungan yang hangat dan nyaman, mengkolaborasi dalam pemeriksaan

laboratorium seperti pemeriksaan HB (7,2 g/dl), mengkolaborasi dalam

pemberian SDM darah lengkap/packed,produk darah (PRC 200cc/4kolep).

Implementasi yang dilakukan pada diagnosa kelebihan volume cairan

berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus adalah mengukur tanda-tanda

 76

vital, mengkaji area edema dan derajat edema, mencatat intake dan output cairan

klien, menimbang berat badan setiap hari, melibatkan keluarga dala membatasi

intake cairan, mengkolaborasi pemeriksaan laboratorium seperti: ureum (357

mg/dl), creatinine (23,10 mg/dl), kolaborasi dalam pemberian obat diuretic

(Furosemid 20ml/iv/12jam)

Implementasi untuk diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat adalah mengkaji pemasukan nutrisi klien,

anjurkan makan selagi hangat, melibatkan keluarga untuk mempertahankan

nutrisi klien dengan memotivasi klien untuk banyak makan, menimbang berat

badan setiap hari, melibatkan dengan keluarga dalam pemberian makanan yang

di ijinkan dan dorong terlibat pilihan menu, mengkolaborasi dalam pemberian

terapi obat omeprazole

E. Evaluasi

Tahap akhir dari tindakan keperawatan yang diharapkan dari masing-masing

diagnosa keperawatan pada Ny. S dengan gagal ginjal kronik adalah gangguan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kadar Hb pada hari kedua

belum teratasi dengan hasil klien mengatakan klien mengatakan badannya lemas,

klien mengatakan pusing, TD 150/90mmHg, N: 88×/mnt, RR: 20×/mnt, S: 36,2oC

warna kulit pucat, CRT 3 detik, Hb tanggal 25 mei 2016 7,2 gr/dl. Pada

kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus pada

 77

hari kedua belum teratasi dengan hasil, Klien mengatakan minun ±2 gelas/hari,

Klien mengatakan BAK 2×/hari tetapi jumlahnya sedikiti, kadar ureum pada

tanggal 25 mei 2016 357 mg/dl, kreatinin 23,10 mg/dl, kulit pucat. Masalah

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh juga belum teratasi karena klien masih

mengeluh lemas, klien tidak nafsu makan, klien mengatakan mual, klien makan

hanya 3-4 sendok dari porsi yang diberikan RS, klien juga belum mengalami

kenaikan berat badan.