G.

Catatan Perkembangan

Nama : Ny. S

Diagnosa Medis : CKD

Ruang : Kenanga

No. RM : 00.46.12.32

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan

Tanggal/ No. Dx.

No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
1 25 Mei I 1. Mengawasi tanda- tanda tanda-tanda vital Endah S:
2016 H: TD 140/100mmHg, N: 84×/mnt, RR: a. Klien mengatakan badannya lemas
o
09.00 22×/mnt, S: 35,2 C b. Klien mengatakan pusing
R: Klien mengatakan pusing O:
09.30 2. Mengkaji pengisian kapiler dan warna kulit Endah a. TD 140/100mmHg, N 84×/mnt, RR
H: Warna kulit pucat, CRT > 3 detik, Hb 22×/mnt, S: 35,2oC
7,4gr/dl b. Warna kulit pucat, CRT: 4 detik, Hb
R: Klien mengatakan badannya lemas 7,2gr/dl
c. Klien tampak terbaring lemas
10.00 3. Mempertahankan tirah baring Endah d. Klien tampak pucat
H: Klien istirahat tidur e. Konjungtiva anemis
R: Klien mau mengikuti anjuran A: Masalah gangguan perfusi jaringan perifer

57
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
10.25 4. Menganjurkan keluarga untuk belum teratasi
mempertahankan suhu lingkungan yang Endah P: Lanjutkan intervensi:
hanagat dan nyaman 1. Awasi tanda-tanda vital
H: klien tampak menggunakan slimut 2. Kaji kembali pengisian kapiler dan warna
R: Klien tampak terbaring lemas kulit
Endah 3. Pertahankan tirah baring
10.45 5. Mengkolaborasi dalam pemeriksaan 4. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
laboratorium seperti pemeriksaan HB seperti pemeriksaan HB
H: HB: 7,2 gr/dl 5. Kolaborasi dalam pemberian SDM darah
R: klien tampak lemas,pucat,konjungtiva lengkap/packed produk darah sesuai
anemis Endah indikasi
11.30 6. Mengkolaborasi dalam pemberian SDM darah
lengkap/packed produk darah sesuai indikasi
H: klien diberikan tranfusi PRC 200cc
R: klien mengatakan masih pusing dan lemas

2 25 Mei II 1. Mengukur tanda-tanda vital Endah S:

2016 H: TD: 140/100mmHg, N: 84×/mnt, RR: a. Klien mengatakan kakinya bengkak

58
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
09.00 22×/mnt, S: 35,2oC b. Klien mengatakan minun ±2 gelas/hari
R: Klien kooperatif c. Klien mengatakan baru BAK 2 ×/hari
09.30 2. Mengkaji area edema dan derajat edema Endah d. Klien mengatakan BAK nya masih sedikit
H: Klen tampak edema pada ekstrimitas atas O:
dan bawah, derajat edema 1(2 mm) a. TD 140/100mmHg, N 84×/mnt, RR
R: Klien mengatakan kakinya bengkak 22×/mnt, S 35,2oC
11.00 3. Mencatat intake dan output cairan klien b. Klien tampak edema pada ekstrimitas atas
H: Intake=1220cc dan Output=680cc Endah dan bawah, derajat edema 1( 2mm )
R: Klien mengatakan minun ±2 gelas/hari, c. Intake=1220cc dan Output=680cc
Klien mengatakan baru BAK 2 ×/hari d. Klienn diberi terapi furosemid 20 mg/12
11.25 4. Timbang berat badan klien setiap hari Endah jam
H: Berat badan klen: 44 kg A: Masalah kelebihan volume cairan belum
R: - teratasi
P: Lanjutkan intervensi
11.45 5. Melibatkan keluarga dalam membatasi intake Endah 1. Ukur tanda-tanda vital
cairan 2. Timbang berat badan setiap hari
H: klien minum ±2 gelas/hari( ±500 ) 3. Catat Intake dan Output cairan klien
R: terdapat edema pada ekstermitas atas dan 4. Libatkan keluarga dalam membatasi intake
bawah klien cairan
5. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic
11.10 6. Mengkolaborasi pemeriksaan laboratorium Endah sesuai indikasi

59
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
seperti: ureum, creatinine
H: ureum: 357 mg/dl, creatinine: 23,10 mg/dl
R: -

09.10 7. Mengkolaborasi dalam pemberian obat Endah

diuretic sesuai indikasi: furosemid
H: klien diberi injeksi furosemid 2 amp
/20 mg/12 jam
R: klien mengatakan kencing maasih sedikit

25 Mei III 1. Mengkaji pemasukan nutrisi klien S:

2016 H: klien mengatakan makan hanya Endah a. klien mengatakan tidak nafsu makan
10.30 menghabiskan ±2-3 sendok dari porsi b. klien mengatakan masih mual
yang diberikan c. klien mengatakan tidak menghabiskan porsi
R: klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan yang diberikan
makan
O:
10.35 2. Menganjurkan klien makan selagi hangat a. klien hanya menghabiskan ±2-3 sendok dari
H: klien makan selagi hangat Endah porsi yang dierikan
R: klien mengatakan masih mual b. klien makan selagi hangat

60
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
c. klien tampak kurus, BB klien: 44 kg
10.40 3. Melibatkan keluarga untuk mempertahankan
nutrisi klien dengan memotivasi klien untuk Endah A:
banyak makan Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
H: klien hanya menghabiskan ±2-3 sendok belum teratasi
dari porsi yang diberikan
R: klien mengatakan tidak nafsu makan P:
Lanjutkan intervensi:
10.45 4. Menimbang berat badan klien setiap hari Endah 1. kaji pemasukan nutrisi klien
H: BB klien: 44 kg 2. libatkan keluarga untuk mempertahankan
R: klien tampak kurus nutrisi klien dengan memotivasi klien untuk
banyak makan
10.50 5. Melibatkan dengan keluarga dalam pemberian Endah 3. timbang berat badan klien setiap hari
makanan yang diijinkan 4. libatkan dengan keluarga dalam pemberian
H: keluarga memberikan makanan yang di makanan yang diijinkan
sukai dan dijinkan
R: klien tampak makan yang disukainya

4 26 Mei I 1. Mengawasi tanda- tanda tanda-tanda vital S:

61
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
2016 H: TD 150/90mmHg, N: 88×/mnt, RR: a. Klien mengatakan badannya lemas
o
08.00 20×/mnt, S: 36,2 C b. Klien mengatakan pusing
R: Klien mengatakan pusing Endah
O:
08.15 2. Mengkaji pengisian kapiler dan warna kulit a. TD 150/90mmHg, N: 94×/mnt, RR:
H: Warna kulit pucat, CRT 3 detik 20×/mnt, S: 36,2oC
R: Klien mengatakan badannya lemas Endah b. Warna kulit pucat, CRT: 4 detik
c. Klien tampak terbaring lemas
08.30 3. Mempertahankan tirah baring d. Klien tampak pucat
H: Klien istirahat tidur e. Konjungtiva anemis
R: Klien mau mengikuti anjuran Endah
A:
08.30 4. Mengkolaborasi dalam pemeriksaan Masalah gangguan perfusi jaringan perifer
laboratorium seperti pemeriksaan HB teratasi sebagian
H: HB: 7,2 gr/dl
R: klien tampak lemas,pucat,konjungtiva P:
anemis Endah Lanjutkan intervensi:
1. Awasi tanda-tanda vital
08.45 5. Mengkolaborasi dalam pemberian SDM darah 2. Kaji kembali pengisian kapiler dan warna
lengkap/packed produk darah sesuai indikasi kulit
H: klien tidak mendapat tranfusi 3. Kolaborasi dalam pemeriksaan

62
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
R: klien mengatakan masih pusing dan lemas Endah laboratorium seperti pemeriksaan HB
4. Kolaborasi dalam pemberian SDM darah
lengkap/packed produk darah sesuai
indikasi

5 25 Mei II 1. Mengukur tanda-tanda vital Endah S:

2016 H: TD 150/90mmHg, N: 94×/mnt, RR: a. Klien mengatakan kakinya bengkak
o
08.00 20×/mnt, S: 36,2 C b. Klien mengatakan minun ±2 gelas/hari
R: Klien kooperatif c. Klien mengatakan BAK 2 ×/hari

08.30 2. Mencatat intake dan output cairan klien Endah O:

H: Intake=1150cc dan Output=600cc a. TD 150/90mmHg, N: 94×/mnt, RR:
R: Klien mengatakan minun ±2 gelas/hari, 20×/mnt, S: 36,2oC
Klien mengatakan BAK 2 ×/hari b. Intake=1150cc dan Output=600cc
Endah c. BB 44kg
09.45 3. Timbang berat badan klien setiap hari d. Klienn diberi terapi furosemid 20 mg/12
H: Berat badan klen: 44 kg jam
R: -
A:
Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
10.00 4. Melibatkan keluarga dalam membatasi intake P:

63
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
cairan Endah Lanjutkan intervensi
H: klien minum ±2 gelas/hari( ±500 ) 1. Ukur tanda-tanda vital
R: terdapat edema pada ekstermitas atas dan 2. Timbang berat badan setiap hari
bawah klien 3. Catat Intake dan Output cairan klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic
10.20 5. Mengkolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
diuretic sesuai indikasi: furosemid Endah
H: klien diberi injeksi furosemid
2 amp/20 mg/12 jam
R: klien mengatakan kencing maasih sedikit

6 26 Mei III 1. Mengkaji pemasukan nutrisi klien S:

2016 H: klien mengatakan makan hanya a. Klien mengatakan tidak nafsu makan
08.00 menghabiskan ±4 sendok dari porsi yang b. Klien mengatakan masih mual
diberikan c. Klien mengatakan tidak menghabiskan
R: klien mengatakan mual dan tidak nafsu Endah porsi makan yang diberikan
makan
O:
08.15 2. Melibatkan keluarga untuk mempertahankan a. Klien hanya menghabiskan ±4 sendok dari
nutrisi klien dengan memotivasi klien untuk porsi yang dierikan
banyak makan b. Klien makan selagi hangat

64
 Tanggal/ No. Dx.
No Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu Kep
H: klien hanya menghabiskan ±4 sendok dari Endah c. Klien tampak kurus, BB klien: 44 kg
porsi yang diberikan
R: klien mengatakan tidak nafsu makan A:
Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
08.15 3. Menimbang berat badan klien setiap hari teratasi sebagian
H: BB klien: 44 kg
R: klien tampak kurus Endah P:
Lanjutkan intervensi:
08.20 4. Melibatkan dengan keluarga dalam pemberian 1. Kaji pemasukan nutrisi klien
makanan yang diijinkan 2. Timbang berat badan klien setiap hari
H: keluarga memberikan makanan yang di
sukai dan dijinkan
R: klien tampak makan yang disukainya Endah

65