Lampiran 1

PANDUAN WAWANCARA
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN DERAJAT BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RSUD ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2018

No. Responden :
Tanggal Pengisian :

Tujuan Penelitian :
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor risiko yang
berhubungan dengan derajat berat penyakit paru obstruktif kronik (ppok) di RSUD Abdul
Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2018.

Petunjuk Pengisian :
1. Jawablah pertanyaan yang diajukan dengan teliti dan sebenar-benarnya
2. Isilah pertanyaan tersebut dengan menggunakan jawaban yang tepat
3. Kerahasiaan jawaban dari responden terjamin

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama (Inisial) : .......................................................................................
2. Usia : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan *coret yang tidak perlu
II. KEBIASAAN MEROKOK

Angket Riskesdas 2013

III. STATUS PEKERJAAN

1. Apa pekerjaan Anda sebelum didiagnosis PPOK?
a. Berisiko (Buruh pabrik tepung, asbes, cat, pekerja bangunan, tambang, supir,
tukang las, dll)
b. Tidak berisiko (pedagang, petani, PNS, nelayan, IRT, dll)

IV. Derajat PPOK

a. Ringan
b. Sedang
c. Berat