LAMPIRAN ' A '

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OKTOBER / 2018
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : FARIDAH BINTI TAIB

No Kad Pengenalan : 590110-01-6648

Gred/Kategori/
DG52 NO. GAJI : 02630440
[ Kumpulan ( * ) ]
Jawatan :

Gaji : RM 9,078.57

Pendapatan ( RM ) Elaun-elaun : RM 1,670.00

Jumlah : RM 10,748.57

Jenis / Model : PROTON PREVE

No. Pendaftaran : JQU 9768

Kenderaan
Kuasa ( C.C ) : 1.6

Kelas Tuntutan : (A) / B / C / D / E

SMK SERI GADING

83300 SRI GADING
Alamat Pejabat
BATU PAHAT
JOHOR
NO. 14, TAMAN BAKTI
KM 7, JALAN KLUANG
Alamat Rumah 83000 BATU PAHAT
JOHOR

NO AKAUN BANK : 0 1 0 6 0 0 5 5 7 5 8 7 2 5
KOD BANK :
NAMA BANK : BANK MUAMALAT
SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN:
1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahan
dan cop jawatan Pengetua/Guru Besar.
2. Dokumen sokongan disahkan dan dicop nama dan jawatan oleh
Pengetua / Guru Besar / Pegawai Pelajaran Daerah

3. Resit-resit berkaitan ditampal pada kertas dan catat jumlah besar.

4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospital
tempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.

5. Salinan akaun bank yang disahkan dan dicop nama dan jawatan oleh
Pengetua / Guru Besar / Pegawai Pelajaran Daerah
 LAMPIRAN ' A '

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OKTOBER / 2018

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) :

No Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/
NO. GAJI :
[ Kumpulan ( * ) ]
Jawatan :

Gaji : RM

Pendapatan ( RM ) Elaun-elaun : RM

Jumlah : RM -

Jenis / Model :

No. Pendaftaran : TEKSI

Kenderaan
Kuasa ( C.C ) :

Kelas Tuntutan : (A) / B / C / D / E

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

NO AKAUN BANK :
KOD BANK :
NAMA BANK :

SENARAI SEMAK - DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN:

1. Penyata tuntutan yang telah di T.T oleh yang menuntut dan T.T pengesahan
dan cop jawatan Pengetua/Guru Besar.
2. Dokumen sokongan disahkan dan dicop nama dan jawatan oleh
Pengetua / Guru Besar / Pegawai Pelajaran Daerah

3. Resit-resit berkaitan ditampal pada kertas dan catat jumlah besar.

4. Jika TNT rawatan - sila sertakan salinan surat rujukan pertama dari hospital
tempatan ke Hospital luar dan salinan kad rawatan semasa yang telah disahkan.

5. Salinan akaun bank yang disahkan dan dicop nama dan jawatan oleh
Pengetua / Guru Besar / Pegawai Pelajaran Daerah
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Teksi Jarak

Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( RM ) ( KM )

21.10.18 10.00 pg 09.00 mlm Dari Bachok, Kelantan ke Pejabat Pendidikan Daerah Batu Pahat 606
negeri Johor kerana urusan taklimat lapor diri sebagai pegawai
perkhidmatan pendidkan gred dg41 pada 22 Oktober 2018.

22.10.18 11.00 pg 11.25 pg Dari Pejabat Pendidikan Daerah Batu Pahat ke SMK Seri Gading 15
( 1 X ELAUN HARIAN )

0.00 621
 - 2.1 -

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Teksi Jarak

Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat ( RM ) ( KM )

BAKI BAWA HADAPAN 0.00 621.0

 0.00 621.0

- 2.2 -
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Teksi Jarak

Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( RM ) ( KM )

0.00 0
 - 2.1 -

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Teksi Jarak

Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat ( RM ) ( KM )

BAKI BAWA HADAPAN 0.00 0.0

 0.00 0.0

- 2.2 -
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi
500 km pertama 621 km x 0.70 sen/km RM 434.70
501 km hingga 1000 km km x sen/km RM -
1001 km hingga 1700km km x sen/km RM -
1701 km dan seterusnya km x sen/km RM -

KELAS GAJI POKOK SUKATAN SELINDER

(tidak termasuk elaun) KENDERAAN (S.S)
A Tidak kurang dari RM2,323.41 sebulan 1400s.s dan ke atas.
B Tidak kurang dari RM2,064.60 sebulan 1000s.s. dan ke atas.
C Tidak kurang dari RM1,611.28 sebulan Di bawah 1000s.s.
D Kurang dari RM1,611.28 sebulan Tidak kurang 175s.s.
E Kurang dari RM1,611.28 sebulan Dibawah 175s.s.

Jarak KM Kelas (Kadar mengikut sen)

Sebulan A B C D E
500 km pertama 70 60 50 45 40
5001 - 1,000 km 65 55 45 40 35
1,001 - 1,700 km 55 50 40 35 30
1,701 km dan seterusnya 50 45 35 30 25

Jumlah RM 434.70

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ] RM

Bas [ Resit ] RM

Kereta Apri [ Resit ] RM

Feri [ Resit ] RM

Lain-lain RM

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0 x Elaun Makan sebanyak RM 60.00 / hari RM -

1 x Elaun Harian sebanyak RM 30.00 / hari RM 30.00

Jumlah RM 30.00

-3-
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

4 X BSH sebanyak RM / hari RM

[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM -

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari RM -

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit RM

Tempat Letak Kereta [ Resit RM

Dobi [ Resit RM

Pos [ Resit RM

Pendaftaran Kursus [ Resit RM

Kerugian pertukaran matawang asing - @ 3%) RM

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja.)

Jumlah Tuntutan RM 464.70

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

© Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 464.70 telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

-4-
(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi, dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh:
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh
(Tandatangan)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan:
( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan

-5-